FITOESTERÓIS - MUDANÇAS DE ALEGAÇÃO NA EUROPA

A VARIEDADE DE PRODUTOS FACILITA O CONSUMO DIÁRIO DAS QUANTIDADES NECESSÁRIAS DE FITOESTERÓIS

Fitoesteróis são estruturas de tecidos vegetais reconhecidamente eficazes na redução das concentrações plasmáticas de colesterol, especialmente de indivíduos hipercolesterolêmicos². Como as quantidades naturalmente presentes em verduras e legumes não são suficientes para provocar resultados satisfatórios sobre a redução lipídica^6,7 o uso de alimentos enriquecidos em fitoesteróis tem ganhado espaço no mercado.

A comercialização de creme vegetal enriquecido com fitoesteróis já é realizada há uma década no Brasil, e mais recentemente incluíram-se no rol dos "enriquecidos em fitoesteróis", a bebida láctea e os iogurtes. A maior variedade de produtos facilita o consumo das quantidades necessárias de fitoesteróis para se obter seus benefícios sobre a saúde cardiovascular⁴. Quantidades entre 1,6g a 2g/dia de fitoesteróis reduzem as concentrações plasmáticas de LDL-colesterol em valores a partir de 12%²por meio de sua ação no processo de absorção de ácidos graxos e colesterol. No intestino, os fitoesteróis deslocam o colesterol alimentar para fora da micela e reduzem a sua absorção⁵. Publicação recente também demonstrou que os fitoesteróis são capazes de reduzir os triglicérides de indivíduos hipertigliceridêmicos por suprimirem a produção hepática de VLDL⁵. A melhora do perfil lipídico obtida com os fitoesteróis é proporcional à quantidade consumida 3 e resulta também na redução de marcadores inflamatórios do plasma³.  Entretanto, um uso superior a 3g por dia não traz benefícios adicionais na redução do colesterol.

Devido a essas evidências de benefícios obtidos com o consumo de fitoesteróis, recentemente a legislação de alimentos européia permitiu a criação de uma nova alegação de saúde, como segue: "Plant sterols have been shown to lower/reduce blood cholesterol. High cholesterol is a risk factor in the development of coronary heart disease" (Esteróis de plantas têm sido demonstrados como capazes de reduzir as concentrações plasmáticas de colesterol. A hipercolesterolemia é um fator de risco no desenvolvimento da doença coronariana).

A condição de utilização deste claim requer o informe ao consumidor de que os benefícios são obtidos com o consumo diário de, no mínimo, 2g de fitoesteróis. Essa conquista dada pelos órgãos reguladores da legislação na União Européia é um grande reconhecimento da eficácia dos fitoesteróis na redução do colesterol. Embora o fato em si já fosse de conhecimento público e divulgado por profissionais de saúde, a alegação implica em maior confiança no consumo desses alimentos como ferramenta no controle do colesterol e na redução do risco de doenças coronarianas.

Referências: 

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2. Lottenberg AM, Nunes VS, Nakandakare ER, Neves M, Bernik M, Lagrost L, dos Santos JE, Quintão E. The human cholesteryl ester transfer protein I405V polymorphism is associated with plasma cholesterol concentration and its reduction by dietary phytosterol esters. J Nutr. 2003;133(6):1800-5.
3. Micallef MA, Garg ML. Anti-inflammatory and cardioprotective effects of n-3 polyunsaturated fatty acids and plant sterols in hyperlipidemic individuals. Atherosclerosis. 2009;204(2):476-82.
4. Ortega RM, Palencia A, López-Sobaler AM. Improvement of cholesterol levels and reduction of cardiovascular risk via the consumption of phytosterols. Br J Nutr. 2006;96 Suppl 1:S89-93.
5. Plat J, Mensink RP. Plant stanol esters lower serum triacylglycerol concentrations via a reduced hepatic VLDL-1 production. Lipids. 2009;44(12):1149-53.
6. Racette SB, Lin X, Lefevre M, Spearie CA, Most MM, Ma L, Ostlund RE Jr. Dose effects of dietary phytosterols on cholesterol metabolism: a controlled feeding study. Am J Clin Nutr. 2010;91(1):32-8.
7. Racette SB, Spearie CA, Phillips KM, Lin X, Ma L, Ostlund RE Jr. Phytosterol-deficient and high-phytosterol diets developed for controlled feeding studies. J Am Diet Assoc. 2009;109(12):2043-51.

EVIDÊNCIAS - DIETA NO CONTROLE DO COLESTEROL

ALIMENTAÇÃO ADEQUADA PODE PROMOVER UMA REDUÇÃO GRADUAL NOS NÍVEIS DE LDL-COLESTEROL DE CERCA DE 10%

Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reiterou que dietas inadequadas e sedentarismo estão entre os dez principais fatores de risco para mortalidade¹⁷, corroborando com diversos ensaios aleatorizados, cujos resultados demonstram que intervenções alimentares adequadas podem diminuir significativamente o aparecimento de várias doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) ^2,5,9,10.

As doenças cardiovasculares (DCV) destacam-se entre as principais causas de morte no mundo ocidental¹⁶. Entre os fatores de risco modificáveis pela alimentação para reduzir os riscos de DCV, destacam-se as concentrações plasmáticas de colesterol total, triglicérides, LDL-Colesterol e HDL-Colesterol. Medidas dietéticas podem ser adotadas para equilibrar estes componentes do perfil lipídico e, assim, reduzir o risco para DCV. Os principais componentes dos alimentos que afetam o perfil lipídico, e cuja ingestão pode ser modificada pela dieta, são as gorduras saturadas e gorduras trans, gorduras insaturadas, colesterol, fitoesteróis, proteínas vegetais e fibras solúveis⁴.

De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) estima-se que uma redução de 1% do colesterol sérico reduz o risco de DCV em 2 a 3%, reconhecendo que a terapia nutricional constitui-se como importante ferramenta para reduzir e controlar os níveis de colesterol¹².

A alimentação pode promover uma redução gradual nos níveis de LDL-C de 10 a 13%. Uma pequena redução (estimada em 1,8 mg.dL -1) nos níveis de LDL-Colesterol reduz o risco de eventos cardiovasculares (ataques cardíacos, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina instável ou revascularização) em 1%¹.O estudo Interheart, publicado em 2008, identificou três padrões alimentares distintos após avaliar a dieta de indivíduos de 52 países, denominados, respectivamente, dieta oriental (rica em proteínas vegetais), dieta ocidental (rica em gordura) e dieta prudente (rica em frutas e hortaliças).

Observou-se um aumento de risco para infarto agudo do miocárdio de aproximadamente 30% na população que segue a dieta ocidental⁶.A American Heart Association recomenda que a ingestão de colesterol permaneça em até 300 mg/dia⁸, enquanto o National Cholesterol Education Program (NCEP, 2002), recomenda o consumo abaixo de 200 mg/dia para maximizar a redução do colesterol pela dieta¹³.

Entre as estratégias para alcançar as recomendações preconizadas, sugere-se a substituição de alimentos de origem animal (fonte de gordura saturada), tais como carnes manteiga, leite integral e derivados, por alimentos de origem vegetal, como frutas, hortaliças, feijões, soja e derivados da soja, além de cremes vegetais ricos em ácidos graxos poliinsaturados (ômega 3 e 6)^8,18.

Estudos epidemiológicos também tem mostrado uma relação inversa entre a frequência habitual de refeições e os níveis de colesterol sérico, sugerindo que o padrão alimentar pode modular esse lipídio3,11,14,15.  Oliveira e Sichieri (2004) avaliaram o efeito do fracionamento das refeições sobre o colesterol sérico, concluindo que fracionamento das refeições reduziu o colesterol total e LDL-C sérico em mulheres hipercolesterolêmicas, independente da idade, peso corporal e tipo de alimento ingerido - propondo que o número de seis refeições diárias poderia ser uma medida de controle da hipercolesterolemia14.

A fim de obterem-se níveis desejáveis de colesterol sanguíneo e de perfis de lipoproteínas, as mudanças no estilo de vida são recomendadas e incluem, principalmente, a adoção de uma alimentação saudável, na qual a escolha dos alimentos baseia-se em evidências científicas dos nutrientes e suas funções podendo, assim, enriquecer a orientação nutricional e colaborar para a melhoria da qualidade de vida da população.

Referências:

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15. Ortega RM, Redondo MR, Zamora MJ, Lopez-Sobaler AM, Quintas ME, Andres P, et al. Relationship between the number of daily meals and the energy and nutrient intake in the elderly. Effect on various cardiovascular risk factors. Nutr Hosp 1998; 13(4): 186-92.
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DIETA MEDITERRÂNEA: AVALIAÇÃO SOBRE SUA EFICÁCIA

A DIETA MEDITERRÂNEA COMO PARTE INTEGRANTE DE UM ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL

A dieta mediterrânea representa um padrão alimentar caracterísitico de populações do mar Mediterrâneo, sendo considerada um modelo de alimentação saudável, uma vez que pode contribuir para a melhora da qualidade de vida^8,10,14 e redução da incidência e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), em especial de doenças cardiovasculares (DCV) ^3,7,12.

Esta dieta é composta por abundante quantidade de alimentos de origem vegetal (frutas, vegetais, cereais integrais, azeite, nozes e sementes), incluindo ainda os derivados do leite (queijos e iogurtes) e as carnes brancas (peixes e aves). Enfatiza a ingestão de alimentos fonte de gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas (presentes não só no azeite e peixes, mas também em castanhas, óleos vegetais e em produtos feitos à base destes, como margarinas e maioneses), em detrimento ao consumo de alimentos fonte de gordura saturada (presente em carnes, leite e derivados integrais) e gordura trans (alguns biscoitos, bolos e outros)^4,8.

Estudos realizados na década de 80, conduzidos por Keys (1980), começaram a investigar a correlação entre a dieta do mediterrâneo e a baixa incidência de DCV⁶. Todavia, observa-se que nos últimos anos, o interesse de investigação tem sido focado em estimar a adesão a esta dieta, em  detrimento às análises individuais de cada alimento e seus benefícios sobre o estado de saúde da população^2,5,10. Isto se justifica, uma vez que análises individualizadas dos  nutrientes presentes nos alimentos podem ignorar importantes interações entre os seus componentes, além de o consumo não acontecer de forma isolada, mas sim como parte de uma dieta^2,9,11.

Diante destas evidências, Sofi et al (2010) realizaram uma meta-análise de estudos prospectivos que avaliou a associação entre a adesão da dieta mediterrânea e o estado de saúde da população. Os resultados demonstraram que a adesão à dieta do mediterrâneo está  associanda a uma redução significativa de mortalidade global (9%), com destacaque às DCV (9%), confirmando os seus benefícios à saúde⁹.

Estes resultados corroboram com encontrados por Hu (2002) 9, Serra-Majem et al (2006)⁸, Willett (2006)¹⁵ e Sofi et al (2009)¹¹, concluindo que a dieta mediterrânea como um todo, e não a análise isolada dos seus alimentos constituintes, é que pode trazer reais benefícios à saúde.

Bach et al (2006) realizaram um estudo de revisão sobre a aderência da população à dieta mediterrânea, por meio da elaboração de índices de avaliação global da dieta (alimentos consumidos; grupos de alimentos consumidos ou combinação de alimentos e nutrientes consumidos), identificando que esses índices são ferramentas úteis para mensurar as tendências do consumo de alimentos,  identificar os fatores envolvidos, bem como auxiliar na elaboração de recomendações nutricionais à população ².

Em suma, a dieta mediterrânea constitui-se como um modelo de alimentação saudável, que pode potencialmente reduzir o risco às DCNT, corroborando com as recomendações de órgãos nacionais e internacionais¹⁵, que incentivam a sua adesão como fator de proteção em ações de prevenção primária e secundária. Desta forma, os profissionais da área de saúde devem orientar os indivíduos e/ou população para a compreensão de seus benefícios, associados a um estilo de vida saudável.

Referências:
 

1. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96

2. Bach A, Serra-MajemL, Carrasco JL,Roman B, Ngo J, Bertomeu I, et al. The use of indexes evaluating the adherence to the Mediterranean diet in epidemiological studies: a review. Public Health Nutr 2006; 9:132-46.

3. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, et al. Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 2004; 292:1440-6.

4. Estruch R, Martinez-Gonzalez MA, Corella D, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145:1-11.

5. Hu FB. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology. Curr Opin Lipidol 2002; 13:3-9.

6. Keys A. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1980.

7. Martínez-González MA e Sánchez-Villegas A. The emerging role of Mediterranean diets in cardiovascular epidemiology: monounsaturated fats, olive oil, red wine or the whole pattern? European Journal of Epidemiology 2004; 19: 9-13.

8. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev. 2006; 64:S27-47.

9. Sofi F, et al. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010; 92(5): 1189-96.

10. Sofi F et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ. 2008;337;a1344. Disponível em http://www.centromedicoathenas.com.br/pdf/Mediterranean_Diet_&_Health_Status_9-08.pdf

11. Sofi F et al. Evidences on the relationship between Mediterranean diet and health status. Recenti Prog Med. 2009; 100(3):127-31.

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14. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr. 1995; 61:1402-6.

15. Willett WC. The Mediterranean diet: science and practice. Public Health Nutr. 2006; 9(1A):105-10.

FITOESTERÓIS E SAÚDE CARDIOVASCULAR

DIETA COMPOSTA POR ALIMENTOS ENRIQUECIDOS COM FITOESTERÓIS PODEM AUXILIAR NA REDUÇÃO DO COLESTEROL

A elevada concentração plasmática de colesterol é reconhecidamente um dos fatores de risco modificáveis de maior importância para a ocorrência de doenças cardiovasculares¹⁷.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2040 o Brasil se tornará líder em mortalidade por doenças do coração, caso medidas efetivas de prevenção não sejam tomadas em ampla escala¹⁷.

O colesterol e as suas frações no plasma são um resultado direto da combinação de fatores genéticos hereditários e de fatores de estilo de vida, como tipos e quantidades de gordura na dieta, nível de atividade física e tabagismo¹⁵.

A hipercolesterolemia familiar heterozigótica é um distúrbio comum, com hereditariedade autossômica dominante causada por mutações no gene do receptor de LDL, que leva à redução na captação dessa partícula e conseqüentemente ao aumento da sua concentração plasmática. Esforços máximos que combinem a terapia medicamentosa com mudanças de comportamento são necessários para atingir concentrações de LDL que se relacionem com um menor risco de doenças cardiovasculares (DCV)⁸.

A dieta, quando equilibrada, e composta por alimentos enriquecidos com fitoesteróis tem mostrado um efeito bastante eficaz na redução do colesterol, demonstrando efeito sinérgico no uso aliado a medicamentos^6,14.

O fitoesterol está naturalmente presente em alguns vegetais, especialmente em grãos, hortaliças, legumes, feijões e castanhas e apresentam estrutura química similar à do colesterol. Pessoas com ingestão regular de vegetais consomem aproximadamente 500 mg/dia, quantidade que se remete a uma discreta melhora do perfil de lipoproteínas¹³. Como as quantidades naturalmente obtidas em uma dieta rica em verduras e legumes não são suficientes para provocar resultados muito expressivos na redução lipídica em pacientes hipercolesterolêmicos^10,11, o uso de alimentos enriquecidos em fitoesteróis tem ganhado atenção.
 

Os fitoesteróis podem colaborar para a redução do colesterol em pacientes com índices de colesterol sérico elevados, que apresentam hipercolesterolemia de origem genética, com diabetes tipo II, em tratamento com medicação hipolipemiante - como estatinas e fibratos e sob restrição calórica^1,3,6,14.

O consumo de margarina enriquecida em fitoesteróis (2,5g/dia) por 3 semanas é capaz de reduzir as concentrações de colesterol total e da fração LDL em aproximadamente 6,7% e 9,5%, respectivamente¹⁶, podendo atingir até a marca dos 14% de redução em hipercolesterolêmicos⁹. A redução explica-se pela mudança da composição da micela, que contribui com a menor absorção de colesterol exógeno⁹.

O creme vegetal enriquecido em fitoesteróis já é comercializado há mais de uma década no Brasil, e mais recentemente incluíram-se no rol dos "enriquecidos em fitoesteróis", a bebida láctea e o iogurte. A maior variedade de produtos facilita o consumo das quantidades mínimas necessárias de fitoesteróis para se obter seus benefícios sobre a saúde⁷.

Com o advento dessa nova forma de apresentação de fitoesteróis, fizeram-se necessárias mais investigações, no sentido de conhecer os efeitos da veiculação destes em alimentos lácteos com baixos teores de gordura.

Em um estudo paralelo e controlado por placebo, indivíduos com LDL basal entre 130 e 190 mg/dl receberam duas porções diárias de leite desnatado fermentado enriquecido com fitoesteróis (1,6g/dia de fitoesteróis) na mesma refeição. Ao final de seis semanas houve redução do LDL em -7,8%, e também das LDL oxidadas, sem modificações dos triglicérides e do HDL².
 

Após quatro semanas do consumo de porções diárias de iogurte enriquecido com fitoesteróis (1,6g/dia) por indivíduos hipercolesterolêmicos observou-se redução de LDL (-4,3%) e um importante aumento da HDL⁸ (subfração mais responsiva à intervenções alimentares, +17,1%). Embora não tenha havido variação na atividade dos receptores de LDL (receptores B/E, responsáveis pela captação das LDL circulantes), houve aumento de afinidade dos receptores pelas LDL de +9,7%, indicando mais um dos efeitos benéficos dos fitoesteróis¹².

Desta maneira, fica bem estabelecido que a composição nutricional do produto enriquecido em fitoesteróis seja na forma de leite desnatado ou iogurte magro ou na forma de margarinas rica em lipídeos, não interfere na eficácia dos fitoesteróis em reduzir o LDL e o colesterol total de indivíduos moderadamente hipercolesterolêmicos. Provavelmente nos próximos anos surgirão outras novas formas de apresentação de alimentos enriquecidos em fitoesteróis, e novos estudos deverão ser realizados para esses produtos.

Referências:

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8. Pijlman AH, Huijgen R, Verhagen SN, Imholz BP, Liem AH, Kastelein JJ, Abbink EJ, Stalenhoef AF, Visseren FL. Evaluation of cholesterol lowering treatment of patients with familial hypercholesterolemia: a large cross-sectional study in The Netherlands. Atherosclerosis. 2010;209(1):189-94.

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11. Racette SB, Spearie CA, Phillips KM, Lin X, Ma L, Ostlund RE Jr. Phytosterol-deficient and high-phytosterol diets developed for controlled feeding studies. J Am Diet Assoc. 2009;109(12):2043-51.

12. Ruiu G, Pinach S, Veglia F, Gambino R, Marena S, Uberti B, Alemanno N, Burt D, Pagano G, Cassader M. Phytosterol-enriched yogurt increases LDL affinity and reduces CD36 expression in polygenic hypercholesterolemia.  Lipids. 2009;44(2):153-60.

13. Sanclemente T, Marques-Lopes I, Fajó-Pascual M, Cofán M, Jarauta E, Ros E, Puzo J, García-Otín AL. A moderate intake of phytosterols from habitual diet affects cholesterol metabolism. J Physiol Biochem. 2009;65(4):397-404.

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SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇA CARDIOVASCULAR

A SÍNDROME METABÓLICA E MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA

A obesidade pode aumentar a incidência de outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como as doenças cardiovasculares (DCV), hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemias e síndrome metabólica (SM)¹³.

A SM, também conhecida como síndrome da resistência à insulina ou síndrome X, corresponde a um distúrbio metabólico complexo^3,8, caracterizado, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁴, pela associação de tolerância à glicose prejudicada/diabetes mellitus e/ou resistência insulínica, além de dois ou mais dos seguintes fatores: hipertensão arterial sistêmica; hipertrigliceridemia  e/ou concentrações séricas de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) inferiores a 35mg/dl e 39mg/dl, em homens e mulheres, respectivamente; obesidade central  e/ou Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30kg/m2; e microalbuminúria.

Atualmente, a SM é um dos maiores desafios para a saúde pública em todo o mundo, por associar-se ao aumento do risco para DCV e DM^1,13.

Vale destacar que esta associação da SM com a DCV tem aumentando a mortalidade cardiovascular em cerca de 2,5 vezes, e a mortalidade total em cerca de 1,5 vezes⁴. Isomaa et al (2000)⁵ avaliaram 4.483 indivíduos, com idade entre 35 e 70 anos, da Finlândia e Suécia. Destes, 1.697 eram diabéticos tipo II, 798 possuíam glicemia de jejum alterada (IFG) e 1988 eram resistentes à insulina com tolerância à glicose normal (NGT). A SM esteve presente em 10% dos indivíduos com NGT, 50% daqueles com IFG e 80% dos diabéticos tipo 2, segundo definição da Organização Mundial da Saúde¹⁴.

Santos et al (2003) realizaram um estudo transversal com 38 diabéticos tipo II, sendo 18 homens e 20 mulheres atendidos em um hospital universitário do Rio de Janeiro, que nunca realizaram nenhum tratamento dietoterápico. Detectou-se que 89% da parcela masculina e 95% da feminina eram portadores da SM¹¹.

Nakazone et al (2007) avaliaram o perfil bioquímico e caracterizaram a SM de 200 pacientes com acompanhamento cardiológico. Observou-se que níveis elevados de glicemia e reduzidos de fração de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDLc) são mais freqüentes entre esses pacientes. Os autores concluíram que a alta prevalência de SM nos pacientes, mesmo com acompanhamento cardiológico, sugere predisposição para manifestações cardiovasculares em indivíduos brasileiros⁷.

Entre os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da SM, destacam-se a genética, o sedentarismo, o tabagismo, o ganho ponderal progressivo e uma dieta rica em carboidratos refinados, gorduras saturadas e pobre em fibras alimentares⁹.

A modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento da SM, por favorecer a redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, além de aumentar os valores de HDL colesterol, e, consequentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de DM e DCV^6,11.

A perda de 5% a 10% da massa corporal também é suficiente para conferir efeito benéfico clínico, sendo este preservado desde que não haja ganho de peso¹⁰.

Outro fator de destaque na fisiopatologia da síndrome metabólica é o estresse oxidativo. Evidências indicam que a maior produção de radicais livres está inversamente correlacionada à ação insulínica. Ford et al (2003) avaliaram as concentrações plasmáticas de antioxidantes de 8.808 adultos americanos com mais de 20 anos de idade, participantes do NHANES III, comparando os portadores de SM com aqueles que não a apresentavam.

Observou-se que os portadores de SM apresentavam concentrações sub-ótimas de alguns antioxidantes, o que pode contribuir para o maior risco de desenvolvimento de DM e DCV².

Em suma, as mudanças no estilo de vida por meio de intervenção educacional, dando ênfase ao aspecto nutricional e à atividade física, fazem-se necessárias, pois contribuem na redução dos fatores de risco relacionados à SM e às DCV em diferentes populações.

Referências:

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RISCO CARDIOVASCULAR E TRIGLICÉRIDES PÓS-PRANDIAL

A LIPEMIA PÓS-PRANDIAL COMO FATOR DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte nos Estados Unidos e em países como o Brasil¹. Os fatores de risco clássicos para seu desenvolvimento são bem conhecidos (obesidade, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, sedentarismo, diabetes mellitus)¹⁴. Porém, recentemente, outros fatores têm sido estudados, os chamados fatores de risco emergentes, ou não clássicos. Dentre eles tem-se: a elevação de homocisteína, lipoproteína (a), fibrinogênio, aumento de marcadores inflamatórios¹³ e, em destaque, a lipemia pós-prandial^3,15.

O termo lipemia pós-prandial se refere a uma série de eventos metabólicos relacionados ao aumento na concentração de lipoproteínas (LP) ricas em triglicérides (TG) - quilomícrons (Qm) e seus remanescentes, lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e seus remanescentes - ocorrida após a ingestão de gorduras⁶.

A lipemia pós-prandial tem sido sugerida como fator de risco para DAC^4,12. No estado pós-prandial, um maior tempo de permanência da elevação de lipoproteínas ricas em triglicerídeos pode causar disfunção endotelial², menor disponibilidade de óxido nítrico e aumento de estresse oxidativo¹² e alterações envolvidas na gênese da aterosclerose.

Evidências relacionadas ao conceito de que o processo aterosclerótico é um fenômeno pós-prandial foram evidenciadas por Zilversmit (1979)¹⁶, ao demonstrar em animais e em humanos que remanescentes de quilomícrons e lipoproteínas de baixa densidade (LDL) são captados por células endoteliais.

Entre os mecanismos responsáveis pela maior ategerogênese decorrente da lipemia pós-prandial encontram-se o aumento das lipoproteínas ricas em triglicerídeos (LpRT), a hiperglicemia e hiperinsulinemia, o estresse oxidativo, o processo inflamatório e a disfunção endotelial¹⁴.

Lima et al (2002) correlacionaram a hipertrigliceridemia pós-prandial com conhecidos fatores de risco para aterosclerose em 47 pacientes não diabéticos, com trigliceridemia de jejum normal (<200mg/dl). Concluíram que a hipertrigliceridemia pós-prandial se correlaciona com vários fatores de risco cardiovascular, mesmo em pacientes normotrigliceridêmicos⁹.

Issa et al (2005) investigaram o comportamento da lipemia pós-prandial, avaliada por meio de medidas repetidas de triglicérides, em indivíduos saudáveis de 20 a 50 anos de idade. Verificaram que, em amostra populacional adulta saudável, o envelhecimento exerce influência sobre o comportamento da lipemia pós-prandial⁶.

Vale ressaltar que a ingestão de uma refeição rica em gorduras causa aumento de triglicerídeos plasmáticos, enquanto que as concentrações de colesterol não se modificam significativamente³. A curva lipêmica pós-prandial é avaliada pela magnitude (duração e/ou extensão), que corresponde ao tempo para o retorno aos valores basais dos triglicerídeos e pela amplitude (e/ou pico), que corresponde ao momento em que ocorre o valor máximo encontrado após sobrecarga lipídica¹⁴.

Karpe et al (1992) estudaram o efeito de uma sobrecarga lipídica oral sobre os níveis de triglicerídeos, ácidos graxos livres (AGL) e atividade da lipase lipoprotéica (LPL) por 12 horas, em 10 indivíduos saudáveis e em 34 pacientes pós-infarto do miocárdio; e verificaram que os triglicerídeos se elevaram conforme esperado ⁸.

Uma das dificuldades para se estabelecer e utilizar as medições da lipemia pós-prandial na prática clínica diária é a inexistência de um protocolo padrão e de fácil aplicação. Não há consenso em relação ao tipo de alimento ingerido, à quantidade de gordura ingerida, aos tempos de coleta após a sobrecarga nem aos valores normais⁹.

Grande parte dos estudos publicados sobre lipemia pós-prandial avalia, geralmente, picos de apoproteínas e de lipoproteínas ricas em triglicerídeos^5,10,11, que são de difícil medição na prática clínica. Além disso, tais estudos utilizam, muitas vezes, refeições-teste de difícil preparo^8,10 e protocolos muito longos, necessitando de assistência de nutricionistas ou de internamento hospitalar do indivíduo estudado⁹.

Em resumo, a lipemia pós-prandial é um evento que tem sido associado com obesidade visceral, hipertrigliceridemia de jejum, diabetes mellitus tipo 2 e doença coronariana. Assim, maior atenção deve ser dada a estas alterações, principalmente no estabelecimento de critérios diagnósticos e indicações terapêuticas.

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ALIMENTOS E A SAÚDE DO CORAÇÃO

NUTRIENTES E COMPONENTES BIOATIVOS PRESENTES NOS ALIMENTOS POSSUEM POTENCIAL AÇÃO CARDIOPROTETORA

As doenças cardiovasculares (DCV) representam cerca de 30% de todas as causas de morte no mundo. Atingem grandes contingentes populacionais e representam elevados custos sociais e econômicos^2,12,20,23.  Diversos estudos epidemiológicos realizados nas últimas décadas têm demonstrado a estreita relação entre a causalidade das DCV e fatores dietéticos^1,15.

O estudo Interheart, realizado com 27.098 pacientes com idade média de 56 anos em 52 países, avaliou o estilo de vida, incluindo fatores psicossociais, consumo de frutas e vegetais, consumo regular de álcool, tabagismo, atividade física e presença de fatores de risco cardiovascular. Os resultados mostraram que, para indivíduos que além do consumo regular de frutas e vegetais exerciam atividade física regular e não possuíam o hábito de fumar, o risco de infarto do miocárdio foi 80% menor²⁴.

A American Heart Association (AHA), em seu Guia para a população Americana (2010), sugere a manutenção de peso saudável, auxiliado pela atividade física regular e consumo adequado de calorias (em uma dieta equilibrada) para a redução do risco e controle das DCV. Recomenda o consumo de cereais integrais, frutas e vegetais, peixes, oleaginosas, proteínas vegetais, alimentos fonte de ômega -3 e vitaminas (A, C, D, E, B6 e B12)³. As IV Diretrizes Alimentares para as Dislipidemias e Aterosclerose, publicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007), recomenda o consumo de alimentos fonte de fibras (20-30g/dia, no qual 5-10g sejam solúveis, como medida adicional para a redução do colesterol), fitoesteróis (2g/dia), proteína de soja (25g/dia), compostos fenólicos, ômega-3 e ômega-6 ¹⁹.

O consumo de alimentos à base de soja^4,7,17,22, aveia, psyllium, linhaça, chá, alho, peixes, uvas, nozes ^10,11 e margarinas enriquecidas com fitoesteróis^5,7,21,14 pode ajudar na redução do risco de DCV por vários mecanismos potenciais: melhor complacência arterial, redução dos níveis de lipídios no sangue e da densidade de lipoproteínas de baixa oxidação, e também diminuição de placas e inibição da agregação plaquetária^7,17.

Evidências científicas têm demonstrado que nutrientes e componentes bioativos presentes nos alimentos possuem potencial ação cardioprotetora, tais como: Proteína de Soja.  Como alternativa aos alimentos fonte de proteína, destaca-se a proteína de soja (proteína texturizada de soja, bebida à base de soja, queijo à base de soja - tofu), uma vez que apresenta propriedades de melhora no perfil lipídico⁴, aumenta a elasticidade da parede arterial e atenua os mecanismos relacionados à inflamação sistêmica e ao estresse oxidativo^4,22.

Meta-análise feita por Anderson e col (1995) mostrou que o consumo de proteína de soja em substituição à proteína animal resulta em diminuição significativa do colesterol total, do LDL-colesterol (LDL-C) e de triglicérides⁴. Em 2006, a AHA destacou que o consumo de proteína isolada da soja associava-se à redução de aproximadamente 3% no LDL-C, concluindo que o consumo de produtos à base de soja pode ser benéfico para a saúde cardiovascular em geral, devido à presença de diversos nutrientes e compostos bioativos (baixo conteúdo de ácidos graxos saturados, elevado conteúdo de ácidos graxos poliinsaturados, fibras, vitaminas e minerais) que, em sinergia, podem reduzir o risco de algumas doenças, inclusive as cardiovasculares¹⁹.

Ácidos Graxos no Contexto das DCVEm relação às necessidades dietéticas de gorduras, há evidências científicas de que um menor consumo de gorduras saturadas e trans (= 1% ingestão diária)¹³ reduzem os riscos de DCV, preconizando substituí-las por gorduras poliinsaturadas^8,10,11.Com o objetivo de avaliar os efeitos da substituição de gordura saturada por quantidades isocalóricas de gordura poliinsaturada, carboidrato ou gordura monoinsatura, Jakobsen e col (2009) realizaram um estudo longitudinal incluindo 11 coortes americanas e européias. Demonstrou-se que há, de fato, diferença no risco de DCV dependendo do tipo de substituição, indicando benefícios significativos na redução de Doença Arterial Coronariana (DAC) quando os indivíduos reduzem o consumo de gordura saturada da dieta, desde que esta redução seja acompanhada pelo aumento do consumo de ácidos graxos poliinsaturados⁹.

Assim, a mudança de hábitos e comportamento requer esforço coletivo, como políticas de saúde mais abrangentes objetivando a valorização de consumo de alimentos mais saudáveis, substituições alimentares inteligentes e mudanças de estilo de vida. Portanto, práticas educativas implementadas por equipes multidisciplinares que conscientizem a população, bem como a consolidação de iniciativas governamentais são fundamentais para reverter a atual situação de morbimortalidade das doenças crônicas não transmissíveis, dentre as quais se destacam as doenças cardiovasculares, que ocupam as primeiras posições de causalidade de mortes^16,17,18.

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EFICÁCIA DOS FITOESTERÓIS SOBRE A LIPIDEMIA

O CONSUMO DE FITOESTERÓIS, EM QUANTIDADE ADEQUADA, REDUZ A CONCENTRAÇÃO DE COLESTEROL TOTAL E LDL

O consumo de margarina enriquecida em fitoesteróis (2,5g/dia) por 3 semanas é capaz de reduzir as concentrações de colesterol total e da fração LDL em aproximadamente 6,7% e 9,5%, respectivamente ⁸, podendo atingir até 14% de redução em hipercolesterolêmicos ⁹. A redução explica-se pela mudança da composição da micela, que contribui com a menor absorção de colesterol exógeno ⁴.

Recentemente tem se mostrado também o efeito sobre a redução de triglicerídios (TG) em indivíduos hipertrigliceridêmicos como um benefício adicional do consumo desse produto⁷. Essa redução pode ser parcialmente explicada pela diminuição na produção hepática de partículas grandes de VLDL e ricas em TG ³.

O fitoesterol está naturalmente presente na dieta de pessoas com ingestão regular de vegetais, porém, neste caso, o aporte corresponde aproximadamente a 500 mg/dia, quantidade que se remete a uma discreta melhora do perfil de lipoproteínas ⁷. De maneira semelhante, dietas que atenderam às recomendações do Dietary Approaches to Stop Hypertension e do American Heart Association foram capazes de oferecer entre 350 e 500 mg de fitoesteróis totais (em 2000 kcal) ⁶.

Como as quantidades naturalmente obtidas em uma dieta rica em verduras e legumes não são suficientes para provocar resultados muito expressivos na redução lipídica em pacientes hipercolesterolêmicos ^6,5, o uso de alimentos enriquecidos em fitoesteróis tem ganhado atenção. O creme vegetal enriquecido em fitoesteróis, por exemplo, já é comercializado no Brasil há mais de uma década.

Descrevendo especificamente o efeito dos fitoesteróis oriundos do creme vegetal enriquecido (20 g/dia do produto equivalem a 1,82g/d de fitoesteróis), após três semanas de consumo, indivíduos com hipercolesterolêmia moderada tiveram redução média de colesterol total (-3,4%), de LDL (-5,4%), de apoB (-4,0%) e da razão LDL/HDL (-7,8%), em comparação à margarina sem fitoesterol ². Ao se considerar separadamente os subgrupos (tercís) de pessoas com maiores consumos habituais de colesterol, calorias, gordura total e saturada, os resultados de redução do LDL ampliaram-se para entre -8,4% e -11,6%. Assim, os fitoesteróis mostraram-se mais eficazes naqueles que têm piores dietas ¹.

Dado o efeito dose-dependente dos fitoesteróis sobre a redução do colesterol ⁴, isso representa ainda mais uma possibilidade de otimizar o uso dos fitoesteróis mantendo a palatabilidade e características originais da dieta.
Desta maneira, fica bem estabelecida a relação entre ingestão de fitoesteróis e auxílio na redução do LDL-colesterol, podendo-se considerar os alimentos enriquecidos com fitoesteróis uma nova ferramenta para a prevenção de doenças cardiovasculares.


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CONTROLE DO COLESTEROL E PREVENÇÃO DAS DCV

O CONSUMO DE DETERMINADOS ALIMENTOS INTERFERE DIRETAMENTE NA REDUÇÃO DO COLESTEROL PLASMÁTICO

Na dieta, fatores que determinam diretamente a redução do colesterol plasmático são o aumento do consumo de fibras⁴, o uso de fitoesteróis⁸, o consumo de ácidos graxos poliinsaturados e monoinsaturados no lugar de ácidos graxos saturados e trans⁶, e evitar o alto consumo de alimentos ricos em colesterol³.


Na prática isso consiste em: 

-  preferir leite desnatado, lacticínios light e carnes mais magras (menos saturados), em substituição a manteiga pela margarina ou maionese (mais ricas em poliinsaturados);
-  evitar alimentos industrializados ricos em gordura trans, como bolachas, sorvetes de massa e bolos;
-  aumentar o consumo de frutas e verduras e de alimentos ricos em fibras como os cereais integrais, no lugar dos refinados; 
- promover o consumo de pequenas porções de amêndoas ou castanhas diariamente^1,7.

Indiretamente, o estado de saúde também interfere na colesterolemia, pois na vigência de patologias como diabetes e obesidade, há aumento das concentrações de colesterol². A terapia nutricional dessas patologias também é capaz de reduzir, as concentrações de colesterol e consiste em comer uma quantidade de calorias adequadas para se atingir o peso ideal⁵ e em consumir quantidades fracionadas de carboidratos, preferindo aqueles com menor índice glicêmico, para conseguir um melhor controle glicêmico⁹. 
Assim, medidas comportamentais que reflitam na melhoria do perfil de colesterol sanguíneo irão impactar diretamente na redução do risco de DCV de maneira importante, e precisam ser aplicadas em níveis populacionais.


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