Teste de PSA para rastreamento do câncer de próstata causa polêmica

Realização do exame opõe médicos e confunde pacientes.

RIO - No fim de maio, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, uma força-tarefa composta por médicos e especialistas em medicina preventiva) recomendou que o teste antígeno prostático específico (PSA) não seja usado como método de rastreamento para o câncer de próstata, já que “muitos homens são prejudicados e poucos são beneficiados pelos resultados destes exames”. A decisão criou polêmica entre os urologistas e confundiu os pacientes. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) tem as mesmas diretrizes e o motivo principal é o desconhecimento da história natural do câncer de próstata: não se sabe por que o tumor aparece ou como evolui, só se sabe que surge em homens a partir de uma certa idade, mas alguns vivem com a doença sem saber dela — 30% dos casos são descobertos na necrópsia, segundo dados do Inca. O PSA é um corte numa situação: um exame normal não significa que o paciente está seguro e um nível alto não quer dizer que o paciente tem câncer. Uma vez detectada a doença, o médico ainda deve medir perdas e ganhos na qualidade de vida do paciente, pois o tratamento pode causar incontinência urinária e impotência sexual.

— A letalidade do câncer de próstata é uma variável que ninguém pode prever. O PSA detecta que há uma alteração na próstata, não é específico para apontar um tumor, já que uma lesão ou aumento na próstata podem provocar aumento de PSA, por isso não é eficaz como rastreamento. Mas isso não significa que o paciente não possa decidir fazer junto com seu médico, a partir de uma avaliação individual — diz o diretor geral do Inca, Luiz Antônio Santini.

Rastreamento em grupos de risco

O médico Miguel Srougi, professor titular de Urologia na Universidade de São Paulo (USP), classifica a atitude da força-tarefa americana como irresponsável e diz que no Brasil os custos já inviabilizariam qualquer rastreamento: pelos seus cálculos se todos os homens acima de 50 anos fizessem a triagem, isso custaria R$ 6 bilhões ao governo.

— Quando fazemos campanhas no Hospital das Clínicas, de 20% a 25% são indolentes, mas 75% são cânceres agressivos. Essa visão da força-tarefa é enviesada, de clínicos que nunca viram um doente, ninguém se preocupou em ver como fica um paciente que sofre durante cinco anos com a doença — diz Srougi. — Pelo menos nos grupos de risco deveria haver rastreamento: negros, obesos e pessoas com histórico familiar da doença.

Em comunicado da USPSTF, o representante Michael Le Favre escreve que “o câncer de próstata é um problema sério de saúde pública que afeta milhares de homens e suas famílias, mas antes de fazer o teste PSA , todos os homens merecem saber o que a ciência sabe sobre o exame: há pequenos benefícios e prejuízos significativos. Encorajamos clínicos a considerar esta evidência e não fazer o rastreamento a menos que o indivíduo tenha estas informações e tome uma decisão pessoal”.

Toque retal causa constrangimento

A Sociedade Brasileira de Urologia ainda não se posicionou sobre a recomendação da força-tarefa americana, mas segundo o diretor de Comunicação, Carlos Alberto Bezerra, uma análise já foi encomendada para saber os impactos na população brasileira, que tem características parecidas com a americana.

O medo do toque retal por parte de muitos homens, segundo ele, pode ter levado ao aumento do número de exames de PSA. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2010 foram feitos 3,6 milhões de testes de PSA no Sistema Único de Saúde (SUS) e em 2011 o número subiu para 3,9 milhões de exames. Na rede particular, em laboratórios como o Richet, por exemplo, onde o teste de PSA custa R$ 121,00 e fica pronto no mesmo dia, são feitos 1.500 exames do tipo por mês.

— Muitos homens pedem para fazer só o PSA, mas diante de qualquer alteração o médico tem que pedir biópsia. Com o toque retal conjugado ao PSA o médico pode acompanhar melhor — diz o urologista. — No meu consultório a detecção é feita mais pelo exame de PSA — admite.

O urologista Fernando Vaz, que atualmente está nos EUA e acredita que a nova recomendação trará muitas dúvidas para os doentes brasileiros, critica os resultados da forca-tarefa com base em decisões anteriores desse grupo que não tem um especialista em urologia:

— Há poucos anos eles desaconselharam o screening de câncer de mama e mamografias, o que encontrou uma forte resistência e nunca se transformou em recomendação oficial. O programa certamente visa a diminuir os custos e julga de forma equivocada o resultado — acredita. —Nenhum programa de prevenção pode ser julgado isoladamente. O uso isolado de um teste com resultados tipo branco no preto tiram a arte da medicina e a transforma em ciência pura, o que ela não é, pois trata pessoas diferentes.

O diretor geral do Inca dá o exemplo do câncer de colo do útero como parâmetro de rastreamento eficaz.

— A gente sabe que uma lesão iniciada pelo HPV provoca alteração na mucosa do colo do útero, que em um percentual mínimo pode se transformar em câncer, então vale a pena fazer o exame periódico porque se pode evitar a doença: o médico retira a lesão e acabou. Mas isso só acontece porque conhecemos bem a história natural desse tumor e isso faz toda a diferença — diz Santini.

Para o urologista Miguel Srougi, mesmo com todas as falhas do exame, vale a pena o rastreamento. Segundo ele 40 mil americanos morrem por ano vítimas da doença e 18% dos homens no mundo ainda terão câncer de próstata. Quando tratado o tumor, os riscos de incontinência urinária decorrentes da cirurgia são de 15% e de impotência, por causa da radioterapia, de 2% a 3%, segundo ele. Mas a espera por um exame perfeito, no entanto, ainda deve durar cerca de dez anos.

— Estamos no início das pesquisas que apontam para um novo marcador, o HGC, mas isso ainda não foi testado em grandes populações. No futuro vamos chegar a um exame sem falhas, mas até isso acontecer teremos que usar o PSA mesmo. E aí rege o bom senso: se o tumor for agressivo o especialista trata, se for indolente o médico avalia — diz.