"Estamos medicando os idosos de maneira errada", diz farmacêutico americano

Figura controversa nos Estados Unidos, Armon Neel Jr. faz um alerta, no livro 'Are your prescriptions killing you?', para os perigos da supermedicação em idosos

Aretha Yarak

Supermedicação: mudanças no organismo dos idosos fazem com que muitos medicamentos tragam mais problemas que benefícios (Thinkstock)

Há um risco adicional no coquetel de remédios que os idosos, muitas vezes, precisam tomar. Geralmente em número elevado, as drogas podem interagir de maneira perigosa entre si e provocar resultados inesperados e nocivos. Uma pessoa que ingere 10 remédios diferentes tem 44 interações medicamentosas (quando os remédios, combinados, anulam a ação um do outro ou produzem efeitos colaterais inesperados), que precisam ser analisadas. No caso de 15 remédios, essas interações sobem para 104, diz o farmacêutico americano Armon Neel Jr., ele próprio um senhor de 74 anos. Neel é autor do livro Are your prescriptions killing you? (Suas prescrições estão te matando?), sem lançamento previsto no Brasil. 

Perfil

Armon Neel Jr.farmacêutico e autor do livro Are your prescriptions are killing you?

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Em 2012, Armon Neel Jr. foi premiado pela Sociedade Americana de Farmacêuticos Consultores por seu trabalho revendo prescrições e aconselhando pacientes sobre suas medicações. Estima-se que as recomendações feitas por Neel levem à economia de 2,5 milhões de dólares por ano nos Estados Unidos – além de salvar milhares de vidas. Cinco anos antes, o farmacêutico havia sido uma das primeiras pessoas a receber o prêmio Farmacêutico Geriátrico Certificado, da Comissão de Certificação em Farmácia Geriátrica.

Entre 1966 e 1977, Neel foi convocado pelo Conselho de Farmácia seis vezes por ter aconselhado pacientes sobre como tomar corretamente a medicação prescrita – só em 1990 as leis do estado da Geórgia passaram a permitir que farmacêuticos dessem tais tipos de orientações.

Desde 2000, Neel atende como conselheiro dando seu parecer sobre o plano de terapia medicamentoso em casas de repouso para idosos na Geórgia. Nos últimos quatros anos, ele tem se dedicado a desenvolver políticas, protocolos e mecanismos de avaliação que atendem às necessidades dos pacientes.

Com 40 anos de carreira, Neel é um ferrenho crítico da maneira como a medicina vem tratando pessoas acima dos 50 anos. Segundo ele, a maioria dos médicos prescreve drogas que causam mais prejuízos do que benefícios aos idosos. E isso aconteceria por dois motivos. O primeiro é a formação médica. "Eles não têm aulas aprofundadas sobre a química dos medicamentos e como eles interagem com o organismo", diz. A segunda é fruto de uma falha científica: existem poucos testes clínicos em voluntários acima dos 60 anos. Assim, a medicina precisa lidar com uma literatura falha sobre a ação dos medicamentos nessa faixa etária. 

Neel não defende terapias alternativas ou que os idosos abandonem tratamentos com medicamentos. Em entrevista ao site de VEJA, ele reconhece a importância dos medicamentos, mas diz que remédios consagrados, como a estatina, podem ser letais a idosos. E defende a tese de que o farmacêutico deveria ser o profissional responsável pela medicação. "A maioria dos idosos está, infelizmente, tomando remédios que não deveria."

Estamos medicando os idosos de maneira errada? A formulação química das drogas está muito mais sofisticada do que há algumas décadas. Isso, mesclado ao fato de que os médicos não compreendem claramente as mudanças químicas que acontecem no organismo das pessoas acima dos 50 anos, pode ser muito perigoso. Depois dos 30 anos, perdemos anualmente 1% das funções renais e do fígado. Aos 80 anos, um idoso tem 50% das funções desses dois órgãos. Os médicos não conseguem entender, por exemplo, que um remédio conhecido, famoso ou eficaz, que era benéfico à saúde daquele paciente aos 30 ou 40 anos, pode se tornar um perigo aos 60 anos. E isso acontece porque o corpo dele não metaboliza mais a droga da mesma maneira.

Por que alguns medicamentos se tornam perigosos para os idosos? Vamos pegar como exemplo o ansiolítico benzodiazepina. Esse medicamento começa a ser usado por volta dos 25 anos de idade, para dormir. Imagine, agora, o mesmo paciente aos 70 anos. As enzimas do fígado de uma pessoa de 25 anos metabolizam a droga de uma maneira específica. Aos 70 anos, porém, essas enzimas já não estão presentes na mesma quantidade. A droga não vai ser metabolizada corretamente, e acaba se depositando em demasia no organismo. E aí começam os efeitos colaterais. O paciente cochila enquanto está dirigindo ou sente tontura, cai e quebra um braço. A benzodiazepina funciona bem em pessoas jovens, mas não em idosos.

Qual a droga mais prescrita erroneamente para idosos? Provavelmente, as estatinas e os osteófitos, drogas usadas para fortalecimento ósseo. Em muitos casos, esses dois medicamentos podem ser letais para o idoso.Um dos efeitos adversos da estatina está relacionado com os músculos. A fraqueza e as dores musculares podem ser um dos sintomas da rabdomiólise induzida pela estatina. Essa condição se caracteriza pela perda do esqueleto muscular, o que leva as fibras a serem liberadas pela corrente sanguínea. Essas fibras são danosas aos rins. Quanto maior a dosagem de estatina, maiores os riscos de rabdomiólise. 

Existe uma quantidade de remédios que um idoso pode tomar de maneira segura? Apenas uma droga já pode ser inapropriada. E o número de riscos em potencial aumenta exponencialmente cada vez que você adiciona um novo medicamento. Vejo pacientes que estão tomando três drogas e uma delas é a causa da necessidade das outras duas. Então, quando você retira essa primeira medicação, acaba a necessidade das demais. Costumo dizer que, se você está tomando mais do que cinco remédios, o sexto está sendo usado para tratar algo causado pelo outros cinco. Mas isso não é necessariamente uma regra.

Há alguma relação entre medicação errada e o aumento nas quedas? Sim. Veja o caso de homens idosos com problemas na próstata, como hiperplasia da próstata. Um dos remédios usados é o chamado bloqueador alfa, uma droga para pressão sanguínea. Essa droga funciona dilatando as veias da próstata, o que melhora a urinação. Só que ela não age apenas na próstata, mas em todo o corpo. Então agora você tem veias grandes que o sangue precisa atravessar em todo o organismo. Isso pode levar à queda de pressão. Se o paciente faz movimentos abruptos, o sangue sai do cérebro e ele tem blackouts, fica zonzo. Esses episódios de hipotensão podem deixar o idoso com tonturas, e aumentar a incidência das quedas.

Os erros nas prescrições são fruto de má formação ou de falta de conhecimento generalizado? Não há muito treinamento em terapia com medicamentos na faculdade. Não se ensina a química dessas drogas e de que maneira ela se relaciona com a química do paciente. Os estudantes de medicina ficam mais tempo estudando doenças, diagnósticos e tratamentos. Muito do que eles aprendem sobre a droga em si é ensinado pelos representantes das indústrias farmacêuticas, que, normalmente, não são da área da saúde. O que eles apresentam ao médico é a versão boa do medicamento, nada de ruim sobre a droga vai sair deles. E também há pouca pesquisa feita com pessoas acima dos 65 anos, então não existe muito material de base. Por isso, conhecer a química de cada medicamento e como ele reage no organismo é tão importante.

O médico, então, não seria a pessoa mais indicada para medicar um paciente? Acredito que mais de uma pessoa pode fazer isso. A tecnologia mudou tanto nos últimos 40 anos, que é a hora dos médicos redistribuírem algumas funções. O farmacêutico deveria ser o responsável pelo gerenciamento da terapia com medicamentos. O médico faz o que ele é treinado para fazer: diagnostica e delimita o plano de tratamento. Mas o farmacêutico, pessoa mais treinada para essa função específica, deveria ficar a cargo dos medicamentos.

Como um paciente idoso pode saber se há algo errado com suas prescrições? Vamos dizer que ele vá ao médico porque tem algum problema, e o médico prescreva uma droga. Essa droga acaba não resolvendo o problema. O médico pode aumentar a dose ou acrescentar um novo remédio. Se isso acontecer, o melhor seria remover o primeiro medicamento — e não apenas acrescentar outros. Agora, se você está indo ao médico e está tomando duas ou três medicações, e aí uma nova droga causa sensações que não são naturais a você, volte ao médico ou ao farmacêutico e diga que esses novos sintomas estão sendo causados pela nova medicação.

Remédios falsos matam mais de 100 mil pessoas por ano no mundo

Estima-se que 10% dos remédios comercializados nos países pobres sejam falsificados ou estejam fora dos padrões

Remédios apreendidos pelo Ministério da Saúde da Nigéria: pelo menos 10% dos medicamentos comercializados nos países pobres são falsificadosLATINSTOCK

Um surto de meningite letal nos Estados Unidos no mês passado deixou 29 vítimas. A proliferação da doença deveu-se a injeções contaminadas de esteroide. No Paquistão, em março, 125 pessoas tiveram uma overdose após tomar um medicamento para o coração que continha um volume tóxico de uma droga destinada a combater a malária. Os dois casos serão debatidos numa reunião que começa na próxima segunda-feira, em Buenos Aires. Representantes de cerca de cem países-membros da Organização Mundial de Saúde (OMS) vão discutir formas de garantir a defesa da população contra remédios falsificados ou fora dos padrões e analisar os seus impactos na saúde.

As apreensões multiplicam-se anualmente em todo mundo. E se conhece apenas uma pequena parte do problema, pois só um terço dos países conta com fiscalização e agências de vigilância sanitária. Estima-se que 10% dos remédios comercializados nos países pobres sejam falsificados ou estejam fora dos padrões.

Falta de legislação global agrava problema

Pelo menos cem mil pessoas morrem todos os anos no planeta devido a medicamentos de baixa qualidade ou falsificados para câncer, doenças cardiovasculares ou infecciosas. Este número, no entanto, pode ser ainda maior.

— Os casos mais graves não são contados — assinalou Amir Attaran, autor principal de uma análise de falsificações que está na edição desta semana da revista “British Medical Journal”. — Por exemplo, de 10% a 30% dos remédios para malária são falsificados ou fora do padrão na África, onde 600 mil crianças morrem por causa desta doença a cada ano.

Também de acordo com Attaran, no Brasil a apreensão de medicamentos sem registro pela Anvisa passou de cinco toneladas em 2007 para 235 toneladas em 2009.

A Europa também testemunhou um crescimento expressivo de apreensões em suas fronteiras. Entre 2010 e 2011, a quantidade de medicamentos ilegais retidos aumentou 700%.

— Ninguém sabe quanto rende essa atividade criminosa. Mas o valor não é pequeno. São bilhões de dólares todos os anos no mundo— explicou Attaran, em entrevista ao GLOBO.

Professor de Direito e Medicina da Universidade de Ottawa, no Canadá, Attaran atribui o amplo espaço conquistado pelos criminosos à falta de uma legislação global sobre medicamentos.

— O debate diplomático é interminável — acusou. — O progresso é zero. Menos, até. Nos últimos três anos, nós regredimos porque uma força-tarefa da OMS recebeu ordens na Índia para deixar de trabalhar, e as definições legais da entidade do que seriam maus medicamentos foram desconsideradas, sem serem substituídas por outras. Defender as leis de propriedades intelectuais, a bandeira dos países ricos e da indústria farmacêutica, não seria o suficiente para acabar com o comércio ilegal de remédios.

— Há muitos remédios que são falsificados e que não estão sob patente ou marca registrada — lembrou. — Alguns deles não custam mais do que alguns dólares, como antibióticos, antimaláricos, analgésicos. Enquanto os países não chegam a um consenso, os remédios de origem duvidosa continuam fazendo vítimas.

Entre os dados analisados por Attaran está um levantamento comandado pela PUC-RS e pela Superintendência do Rio Grande do Sul da Polícia Federal, segundo o qual 69% dos remédios apreendidos no país entre 2007 e 2010 auxiliam o tratamento de disfunção erétil, e 26% são esteroides anabolizantes.

A maioria tem como destino as regiões Sul e Sudeste, onde estão os principais portos e aeroportos brasileiros.

O governo indiano pressionou a OMS para impedir o acesso de ONGs e profissionais de saúde ao encontro na semana que vem. O país é um dos maiores produtores de medicamentos falsificados ou de baixa qualidade, o que contraria as regras da organização internacional. Para Attaran, “obstruir o regulamento seria diplomaticamente embaraçoso para a Índia, por isso ela quer fechar a reunião”. Pesquisadores indianos que participaram do levantamento do “British Medical Journal” também não poderão participar do debate.

EUA lançam guia para envelhecer sem tomar muitos remédios

Novas regras da Sociedade Americana de Geriatria sugerem rigor no consumo de medicamentos a partir dos 60 anos

Natalia Cuminale

(PEDRO RUBENS)

"Teme a velhice, porque ela nunca vem só", pontificava o filósofo grego Platão no século IV a.C. Hoje, envelhecer, ainda que inexorável, é infinitamente mais tranquilo, saudável e até certo ponto controlável do que era na antiguidade. No entanto, apesar de todos os avanços na medicina da longevidade, a velhice realmente nunca vem só. Cuidar dos problemas relacionados ao envelhecimento significa consumir uma batelada de comprimidos e cápsulas. Um idoso toma de cinco a dez medicamentos diferentes todos os dias. Não bastassem os riscos inerentes a qualquer remédio, nessas quantidades há o perigo das interações medicamentosas. Um terço dos idosos, indicam levantamentos recentes, sofre as consequências do mau uso de medicamentos. Nos Estados Unidos, ele é a causa de 28% das internações a partir dos 60 anos. "A cada novo composto acrescido à rotina de um paciente mais velho, o risco de problemas sobe 10%", diz Milton Gorzoni, coordenador de geriatria da Santa Casa de São Paulo. Com o aumento da expectativa de vida, o problema tende a se agravar. Em 2050, conforme dados da Organização Mundial de Saúde, o número de homens e mulheres com 60 anos ou mais deve pular de cerca de 690 milhões para quase 2  bilhões — 64 milhões deles no Brasil.

Com o objetivo de orientar médicos e pacientes, a Sociedade Americana de Geriatria lançou recentemente as novas diretrizes sobre o uso de medicamentos por idosos. Concebida por onze especialistas de várias áreas, a cartilha foi elaborada a partir da revisão de 2 000 estudos científicos sobre o assunto e traz 53 medicamentos, de trinta classes diferentes, potencialmente perigosos para os mais velhos. A primeira diretriz foi publicada em 1991 e a última atualização tinha acontecido em 2003. De lá para cá, 38 medicamentos ou classes de substâncias foram acrescidoAs à lista e outros dezenove retirados. Entre os que foram mantidos, decidiu-se agora pelo estabelecimento de novas recomendações para alguns. É o caso dos benzodiazepínicos, consumidos com bas­tante frequência para o controle da ansiedade. Em 2003, a Sociedade Americana de Geriatria sugeria usá-los em doses baixas. Atualmente, aconselha evitá-los, sob o risco de causarem problemas de memória, confusão mental aguda, quedas e fraturas (veja o quadro abaixo).

CUIDADO REDOBRADO

O que dizem as novas diretrizes da Sociedade Americana de Geriatria sobre as cinco classes de medicamentos mais consumidas pelos idosos

CLASSE	BENZODIAZEPÍNICOS	ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA	ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS	ANTICOLINÉRGICOS	ANTIESPASMÓDICOS
Marcas mais conhecidas	Lorax, Valium, Rivotril e Frontal	Prozac, Zoloft, Pondera e Luvox	Aspirina, Naprosyn, Cataflam e Advil	Retemic e Detrusitol	Buscopan e Atroveran
Indicação	Ansiedade e insônia	Depressão moderada a grave	Dores musculares e articulares e doenças reumatológicas	Incontinência urinária	Desconforto intestinal
O que diz a nova cartilha	Devem ser evitados, sob o risco de levarem a déficit cognitivo, confusão mental aguda, quedas e fraturas	Devem ser evitados, sob o risco de levarem a déficit cognitivo, confusão mental aguda, quedas e fraturas	Devem ser a última opção de tratamento	Devem ser evitados sob o risco de piorar a constipação intestinal e causar fadiga e confusão mental
O perigo	O metabolismo do idoso é mais lento e esses remédios demoram a ser degradados, o que pode sobrecarregar o fígado	O metabolismo do idoso é mais lento e esses remédios demoram a ser degradados, o que pode sobrecarregar o fígado	Muito consumidos pelos idosos devido à recorrência dos quadros de dor, esses medicamentos podem levar a hemorragias estomacais e insuficiência renal	Tanto os anticolinérgicos quanto os antiespasmódicos bloqueiam a ação do neurotransmissor acetilcolina, já baixa entre os idosos

Fonte: Fontes: Milton Gorzoni, coordenador do departamento de geriatria da Santa Casa de São Paulo, e Rubens de Fraga Júnior, geriatra da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, baseados nos critérios de Beers da Sociedade Americana de Geriatria (American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inapropriate Medication Use in Older Adults)

Todo medicamento oferece riscos. Para um idoso, eles são maiores porque seu organismo funciona de forma mais lenta. A composição corporal muda. Os músculos tendem a ser substituídos por gordura e a concentração de água diminui. As células de defesa do organismo tornam-se menos eficientes e os ossos ficam mais frágeis. O fígado e os rins demoram a eliminar os compostos ativos dos medicamentos. "Se tomado diariamente, um comprimido do benzodiazepínico diazepam pode ficar circulando por 200 horas no organismo de um idoso", diz o geriatra Rubens de Fraga Júnior, da Sociedade Brasileira de Geriatria. "No organismo de um jovem, ele é descartado em apenas seis horas." Há também os remédios contraindicados devido ao modo como os idosos tendem a usá-los. Os anti-inflamatórios não hormonais, a classe dos populares Aspirina, Advil e Cataflam, estão entre os mais consumidos pelos mais velhos. Metade das pessoas com 60 anos ou mais sofre de dores crônicas. Soma-se a isso o fato de que esses anti-inflamatórios são vendidos sem receita e tem-se o cenário para o abuso e o agravamento das reações adversas. Entre elas, hemorragias estomacais e insuficiência renal.

A cartilha da Sociedade Americana de Geriatria não contempla os fitoterápicos, como ginkgo biloba e ginseng, entre tantos outros. Aparentemente inofensivos, quando combinados a outros remédios, esses compostos podem trazer consequências graves, como insônia, aceleração cardíaca e sangramentos. "Em geral, o idoso não informa ao médico que usa fitoterápicos achando que os naturais não oferecem perigo", diz Gorzoni. "Sem saber por quê, o paciente pode sofrer uma série de efeitos colaterais e tomar outros remédios para tratá-los." É uma reação em cadeia de riscos evidentes.