Medicina Executiva

XI Congresso Ciências do Desporto e Educação Física
dos países de língua portuguesa
Atividade física e envelhecimento saudável
Wilson JACOB FILHO
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil
Introdução
A incomparável transformação do perfil etário da população
verificada no século passado, principalmente nas suas últimas
décadas, decorreu de vários fatores, entre os quais a melhora do
saneamento básico e das condições de saúde pública,
determinando a redução da mortalidade precoce e a nítida
diminuição das taxas de fertilidade e natalidade para níveis que,
em países desenvolvidos, já são inferiores ao fator de reposição
populacional (2,1 nascidos vivos / mulher adulta), o que resulta
em redução absoluta do número de habitantes.
Ademais, a expectativa média de vida para quase toda a
humanidade ainda deve aumentar consideravelmente, mormente
para os habitantes dos países em desenvolvimento, em relação
aos números verificados atualmente.
Por outro lado, o incremento da eficácia das técnicas diagnósticas
e terapêuticas das doenças crônico-degeneretivas contribui para a
crescente prevalência do número de idosos portadores de múltiplas
enfermidades, para os quais temos de encontrar opções interessantes
de vida que, além do aumento da longevidade, também confiram a
estes pacientes a possibilidade da manutenção e/ou recuperação da
sua autonomia e independência.
Vivemos, portanto, um momento marcante e inusitado na
história do homem: nunca tantos viveram tanto.
Estamos diante de um dos grandes desafios da saúde pública
mundial: como combinar o aumento da prevalência de idosos
portadores de intensa co-morbidade sem destinar a este grupo
praticamente todos os recursos de saúde disponíveis (ou não).
Apesar desta ser uma questão preocupante para os países
desenvolvidos, embora estes já estejam atentos e atuantes há muito
mais tempo, tende a ser ainda mais importante nos países em
desenvolvimento, onde os problemas de saúde pública das primeiras
fases da vida ainda não foram resolvidos e os das idades mais
avançadas já se encontram em pé de igualdade aos do primeiro mundo.
O Brasil é um excelente exemplo desta situação. Além das
diferenças regionais, onde podemos observar índices semelhantes
aos dos países africanos (Paraíba, Pernambuco, Alagoas, etc.)
ou aos europeus (Rio Grande do Sul e Santa Catarina),
convivemos com realidades extremas em um mesmo ambiente:
ao lado de uma constante necessidade de aprimorar as condições
de saúde pública relacionadas ao início da vida temos que atentar
ao desenvolvimento das doenças crônico degenerativas para
evitar que venham a comprometer esta crescente população
que atingirá as idades mais avançadas.
Temos, portanto, que escolher o nosso futuro modificando, de
maneira eficaz, o nosso atual modelo de envelhecimento; caso
contrário, estaremos condenados a viver em meio a uma grande
comunidade de idosos dependentes e mal assistidos. Apenas esta
opção nos permitirá atingir os reais benefícios que esta grande
revolução etária pode propiciar ao ser humano: além de viver mais,
viver melhor.
Esta busca ativa pelas melhores condições do envelhecimento
é denominada Promoção da Saúde do Idoso que, segundo a
Organização Mundial de Saúde(OMS) (1982), foi conceituada
como “ações que se manifestam por alterações no estilo de vida
e que resultam em uma redução do risco de adoecer e de morrer”.
Por entendermos ser esta questão eminentemente
gerontógica, criamos em 1985 o termo senecultura, definindoo
como “conjunto de ações interdisciplinares cujo resultado
contribui, efetivamente, para a Promoção da Saúde do Idoso”.
Dentre os inúmeros fatores que podem contribuir para a obtenção
destes resultados, a prática de atividade física vem assumindo papel
fundamental nos diferentes níveis de intervenção. Infelizmente,
porém, apesar do grande acúmulo de evidências que justificam os
seus benefícios, todos os avanços tecnológicos têm propiciado uma
progressiva redução das atividades motoras, seja no âmbito da
moradia, do trabalho ou do lazer.
Trata-se, pois, de um interessante paradoxo. Ao mesmo tempo
em que justificamos, cada vez mais, a prática de atividade física pelo
maior número de pessoas, observamos uma progressiva tendência
da sociedade, principalmente nos grandes centos urbanos, em limitar
ao máximo as suas possibilidades de movimentação.
A prevalência do sedentarismo é elevada em qualquer faixa
etária. Atualmente, torna-se preocupante até em crianças mas,
dentre os adultos jovens e principalmente nos idosos, chega a
cifras superiores a 90%, o que exigirá de todos os profissionais
e instituições relacionadas à Promoção da Saúde do Idoso uma
verdadeira força-tarefa para reduzir estas estatísticas alarmantes.
Sedentarismo: fator de risco ou doença
A cada novo estudo que compara a incidência,
prevalência, g ravidade, eficácia da terapêutica e
mortalidade da maioria das doenças crônico-degenerativas,
bem com de suas complicações, são demonstradas as
influências da atividade física em proteger (ou do
sedentarismo em prejudicar) a sua evolução.
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Atividade física em idosos: conceitos e preconceitos
São reconhecidos os efeitos deletéricos do sedentarismo em
praticamente todos os fenômenos biológicos, fisiológicos ou
fisiopatológicos, dentre os quais podemos destacar:
· Aterogênese.
· Capacidade ventilatória.
· Captação de oxigênio pelos tecidos.
· Coagulação do sangue.
· Composição dos lípedes plasmáticos.
· Equilíbrio emocional.
· Estabilidade articular.
· Hemodinâmica.
· Imunidade humoral e celular.
· Massa e qualidade muscular.
· Metabolismo dos hidratos de carbono.
· Motilidade intestinal.
· Neoformação vascular.
· Obesidade.
· Osteogênese.
· Sociabilização.
Estas evidências são confirmadas por ampla e crescente
literatura científica, envolvendo casuísticas de variadas idades,
de ambos os sexos e portadores de diferentes estados de saúde.
Em gerontes, porém, ocorre uma situação peculiar. Não é
raro que encontremos um paciente acamado, geralmente “muito
idoso” (denominação atual para aqueles que têm 80 ou mais
anos de idade), cujo histórico clínico demonstre que o início da
sua limitação foi decorrente de uma situação episódica,
geralmente circunstancial (dor, queda, ausência temporária do
cuidador, condições ambientais, dentre outras) e que, com o
passar do tempo teve sua movimentação progressivamente
comprometida.
Esta condição é conhecida por síndrome da imobilidade ou
imobilismo e constitui um dos cinco principais problemas que
podem comprometer a saúde do idoso (Cinco Is ou Cinco
Gigantes da Geriatria).
Quando devidamente diagnosticada e tratada, há recuperação
(por vezes plena) da aptidão motora e conseqüentemente da
auto-estima, o que muito contribui para o aumento da
independência e da longevidade. Caso não detectada, o paciente
passa a ser alvo de inúmeros procedimentos que visam tratar
suas conseqüências, sem que a causa comum seja abordada, o
que limita muito a eficácia destas ações.
A atividade física tem-se confirmado como o principal
procedimento terapêutico da síndrome da imobilidade, donde
podemos entender que o quadro funcional desfavorável tenha
se instalado pela progressiva redução da atividade motora e, por
intermédio da sua reativação, seja progressivamente revertido.
Assim, fica evidente que o sedentarismo pode ser, isoladamente,
responsável por grave estado de limitação da saúde do idoso,
mormente os mais longevos e o seu tratamento, exclusivamente
baseado na prática de atividade física, tem a capacidade de restituir a
estes pacientes o seu estado funcional prévio, a despeito de quaisquer
outras ações terapêuticas dirigidas às demais co-morbidades presentes.
Esta condição caracteriza, ao nosso ver, o sedentarismo como
uma doença potencialmente responsável por importante
limitação funcional em idosos e cujo tratamento específico, com
atividade física programada, pode evitar sua instalação, limitar a
progressão ou mesmo corrigir as disfunções dela decorrentes.
Concluímos, portanto, que sedentarismo é uma doença
particularmente importante entre idosos, que pode ser prevenida
ou tratada pela atividade física devidamente orientada.
Dentre as causas mais comuns do sedentarismo entre idosos,
devemos salientar:
· Orgânicas: são freqüentes as justificativas de interrupção da
prática de atividade física por algum tipo de lesão que, mesmo em
idade jovem, foi utilizada como fator limitante para a sua continuidade.
Por vezes contribuem para esta limitação e opinião médica que, pela
falta de conhecimento sobre a importância da atividade física para o
estado global da saúde, desaconselha sua continuidade sem qualquer
razão justificada. Como veremos adiante, são poucas as situações
clínicas que contra-indicam a sua realização. Exceto nestas, sempre
haverá uma alternativa segura para dar continuidade à programação,
a fim de não permitir a sua nefasta interrupção.
· Culturais: além de haver um tradicional estímulo para evitar
qualquer atividade motora entre as ações cotidianas, por serem
estas entendidas como sinal de menor status econômico, há
também o excesso de cuidados com que geralmente se priva o
idoso das suas potencialidades, tornando-os cada vez mais
passivos a despeito das suas possibilidades de autonomia e
independência. Haveremos de presenciar o dia em que um idoso
subir um ou dois lances de escada não será considerado
“retrógrado” nem “temeroso” por aqueles que aprenderam a
depender totalmente de elevadores ou escadas rolantes.
· Ambientais: dependendo do local em questão, existem
verdadeiras “armadilhas” no trajeto destinado à locomoção de
idosos: irregularidades do solo, ausência de corrimões, de
semáforos, de faixa de pedestres, presença de vendedores
ambulantes, ciclistas, skatistas, patinadores, etc. Poucos são os
espaços destinados à prática segura das atividades físicas nesta
faixa etária.
Dada a recente aquisição de conhecimento nas duas áreas
envolvidas (ciências da atividade física e gerontologia), há ainda grande
dificuldade ao estabelecimento de parâmetros bem fundamentados
nesta interação de áreas do conhecimento científico.
Preferimos conceituar atividade física para idosos como “o
fenômeno biológico que envolve a contração muscular”.
Enfatizamos esta aspecto para descaracterizar uma freqüente
identidade entre exercício e movimento. Em qualquer idade, mas Rev. bras. Educ. Fís. Esp., São Paulo, v.20, p.73-77, set. 2006. Suplemento n.5. • 75
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principalmente entre os idosos os movimentos poderão ser
limitados (por paralisia e/ ou por dor), o que não contra-indica
a realização de contrações isométricas que, além de prevenir a
atrofia muscular da imobilidade, também pode ser uma estratégia
terapêutica da própria etiologia da lesão.
Muitas contratações já estão, neste momento, devidamente
fundamentadas, como a importância da atividade física como fator
de proteção (ou do sedentarismo como fator de risco) das principais
doenças crônico-degenerativas que freqüentemente acometem idosos.
Outras, porém, encontram ainda algumas resistências para
se tornar consensuais, provavelmente porque decorrem de
evidências mais recentes e/ou contrariam dogmas que
persistiram por muito tempo na prática médica.
Um bom exemplo desta condição é o classicamente preconizado
repouso absoluto para tratamento da insuficiência cardíaca congestiva
(ICC) descompensada. Temos hoje evidências da contribuição de
um programa de atividade física cuidadosamente elaborado na
recuperação do equilíbrio hemodinâmico. Nestes estudos, o que
resultou ainda mais surpreendente foi a constatação da possibilidade
de melhora global da condição funcional, incluindo a captação
periférica de oxigênio, sem que haja obrigatoriamente alteração do
desempenho cardíaco . Isto atesta que os benefícios da atividade
física são sistêmicos e incluem vários mecanismos de ação.
Mas a evolução do conhecimento não parou por aí. A partir
das evidências de que atividades físicas podem (e muitas vezes
devem) ser feitas pelo idoso, emergiram as questões inerentes a
esta indicação, relacionadas ao tipo de exercício, bem como às
diversas particularidades do programa a ser proposto.
Os exercícios mais estudados foram, durante muito tempo,
predominantemente os aeróbicos, o que resultou num longo
período em que predominou a idéia de que apenas estes
poderiam ser benéficos ao idoso, principalmente quando
portador de ampla comorbidade. Vários trabalhos recentes,
porém, têm documentado importantes benefícios do
treinamento com pesos para a reabilitação e profilaxia de
incapacidade física em pessoas idosas.

Possíveis efeitos da atividade física em idosos
Com a evolução do conhecimento gerontológico, tornou-se
mais evidente que o determinante maior do estado de saúde
não é um órgão ou sistema isoladamente, mas o estado funcional
do conjunto, nele incluindo os aspectos emocionais e ambientais,
corroborando o conceito amplificado emitido pela OMS em
1947, no qual “saúde é um estado de pleno bem-estar físico,
psíquico e social”.
Embora esta definição seja aplicável a qualquer faixa etária, é
particularmente representativa entre os idosos, permitindo a
possibilidade de atingirmos um adequado estado de saúde tendo
doenças devidamente diagnosticadas e tratadas, permitindo que
o processo de envelhecimento transcorra de maneira natural,
sem as limitações impostas pelas doenças cujas conseqüências
são a exclusão do idoso das atividades previamente
desempenhadas ou daquelas que tivessem interesse em se dedicar.
Para atingirmos este objetivo, principalmente em grande
escala, devemos reconhecer quais são as principais limitações
que desabilitam o idoso, comprometendo sua autonomia e
independência.
Como já foi apresentado anteriormente, a maior parte das
suas causas está intimamente relacionada ao sedentarismo e pode,
em conseqüência, ser prevenida ou tratada com estratégias que
envolvem a atividade física nas suas mais diferentes modalidades
e com os mais diversos objetivos.
Ampliaram-se, portanto, os universos de atuação e ainda mais
os de possibilidades a serem alcançadas
No passado, classicamente, os programas de atividade física,
principalmente baseados em exercícios aeróbicos, buscavam
incrementar a reserva funcional do aparelho cardio-circulatório,
otimizando o seu desempenho mecânico paralelamente a uma
melhora de distribuição e captação de oxigênio periférico.
Admitia-se ser um aspecto fundamental por entender
erroneamente que eram as cardiovasculopatias as principais
responsáveis pelas limitações dos idosos.
Foi nesta última década, porém, que os estudos foram
dirigidos para um outro segmento da condição da saúde do
idoso: a sua funcionalidade global. Estas e outras co-morbidades,
isoladas ou em associação, são responsáveis pela maioria das
situações de incapacidade dos idosos.
Disto decorre uma visão de atuação muito mais ampla e
globalmente dirigida. Para tal, a prática de atividade física vem sendo
progressivamente estudada na sua eficácia de reduzir a probabilidade
de ocorrência da maior parte das doenças (ação preventiva) ou
contribuir para a eficácia do seu tratamento (ação terapêutica).
Embora estes efeitos sejam mais explícitos na Segunda
metade da vida, serão mais evidentes se o sedentarismo for
combatido desde o seu início. Trata-se, portanto, de uma medida
de saúde que deve ser estimulada em qualquer idade.
Por esta grande diversidade de objetivos e em decorrência
desta nova visão das possibilidades da atividade física, tornouse
necessária a inclusão de outras formas de exercícios para atingir
objetivos mais amplos, como o desenvolvimento da capacidade
funcional do paciente.
Neste propósito, destaca-se a importância da preservação
ou desenvolvimento da capacidade motora do indivíduo que
envelhece, reconhecendo seus principais determinantes. Sabese
que flexibilidade e força diminuídas são as maiores limitações
para as atividades da vida diária.
A quase totalidade das atividades cotidianas depende da
associação desta variáveis: andar em segurança, levantar-se
de uma cadeira ou do vaso sanitário, subir ou descer uma
escada, cuidar da casa ou fazer compras são exemplos
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Os riscos devem ser conhecidos
evidentes de como a aptidão motora determina a condição
funcional do idoso.
Por outro lado, as quedas representam importante situação
de risco entre idosos, não apenas pela sua potencial capacidade
de provocar traumas e fraturas, mas também pelas suas
conseqüências emocionais, hoje conhecidas como “síndrome
pós-queda”. Atualmente já se reconhece que a redução da força
muscular é o principal fator relacionado às quedas em idosos.
Por outro lado, há fatores predisponentes que proporcionam
maior probabilidade de que um desencadeante, como a queda,
possa provocar o evento potencialmente responsável pela
limitação: a fratura. Dentre estes estados progressivos, geralmente
crônicos e assintomáticos, destaca-se a osteoporose.
Torna-se, portanto, fundamental que as ações preventivas
sejam dirigidas não apenas a um fator isolado, mas também
para todos os envolvidos no processo. Este é um bom
exemplo para justificar a crescente ênfase que a literatura
científica vem dando aos exercícios realizados contra
resistências mecânicas, mais conhecidos como “exercícios
com pesos, “exercícios resistidos” ou “musculação”. Tratase
de um treinamento muito eficiente para aumentar a força
muscular, a densidade óssea e a flexibilidade de idosos, mesmo
aqueles mais longevos ou portadores de grande comorbidades,
adaptando-os aos limites de amplitude que
eventuais processos degenerativos possam determinar.
Há situações porém, em que o idoso tem de ser tratado em
outro tipo de modalidade, mesmo que seja apenas para vencer
artigos, preconceitos ou prévias indicações. O profissional
habilidoso deverá conduzir sua orientação preferencial
fornecendo o caminho e o tempo necessário para atingir os
objetivos programados.
Esta é mais uma evidência de quão peculiar pode ser a orientação
do programa em idosos e de como a combinação de diferentes
estratégias de prática da atividade física permitem a obtenção de
resultados não alcançáveis com qualquer destas atividades
isoladamente.
Outros benefícios, porém, podem ser almejados. Dentre eles,
a redução de gordura corpórea tem sido cada vez mais almejada,
em função da verdadeira epidemia que a obesidade representa
hoje em todas as idades e em diferentes níveis sociais. A perda
de peso pode ser obtida tanto por exercícios aeróbicos quanto
pelos anaeróbicos como a ginástica com pesos. Seus efeitos são,
porém, potencializados com a associação destes com a dieta
hipocalórica. Este efeito é ainda mais pronunciado nos exercícios
com pesos por causa do aumento da massa magra.
Nos diabéticos, a atividade física em geral é útil não apenas
em função da captação de glicose insulino-independente durante
os exercícios, mas também em caso do aumento da sensibilidade
insulínica nos músculos. Os exercícios com pesos parecem ser
particularmente úteis por causa do aumento da massa muscular,
o que leva a uma maior quantidade de tecido captador de glicose,
mesmo em repouso.
Distúrbios posturais e doenças pulmonares crônicas são
algumas situações nas quais a atividade física desempenha
importante papel na recuperação das aptidões. Dentre todas as
técnicas utilizadas, detecta-se que aquelas que provocam aumento
de força e elasticidade muscular são as que permitem maior
adaptação às limitações existentes.
Vários são os parâmetros que podem nos ajudar a reconhecer
o risco inerente à prática de atividade física em idosos,
principalmente quando portadores de alguma cardiopatia. O teste
ergométrico (ECG de esforço) continua sendo o simulador mais
recomendado para a avaliação inicial, quando houver evidência
clínica de doença e/ou grande probabilidade da sua ocorrência.
No treinamento com pesos, o controle que se pode ter sobre
fatores como a carga, a amplitude, a velocidade, a duração e a
freqüência dos exercícios é total, permitindo que os esforços
sejam adaptados às condições físicas de cada praticante. Esta
plasticidade das características do treinamento com pesos é
particularmente útil para os exercícios de pessoas debilitadas.
As antigas considerações dos efeitos deletérios dos exercícios,
principalmente dirigidas contra as suas conseqüências
cardiocirculatórias, estão sendo progressivamente revistas. As
evidências atuais não sustentam quaisquer efeitos de elevação
da pressão arterial, de hipertrofia inadequada da massa ventricular
ou indução de arritmias. Ao contrário, demonstra-se um efeito
positivo da atividade física em portadores prévios destas e de
outras afecções. Mesmo com exercícios resistidos, o sistema
cardiocirculatório reage de maneira fisiológica.A fórmula sanguínea
se altera favoravelmente com relação aos fatores de risco para doença
ateromatosa, tal como ocorre com o treinamento aeróbico.
Todas as evidências apresentadas terão maior aplicabilidade prática
se resumirmos as recomendações fundamentais para a avaliação do
risco em situações especiais. Elas se baseiam no último consenso do
Colégio Americano de Medicina Esportiva e preconizam que a
atividade física em idosos é contra-indicada nas seguintes condições:
· Angina instável.
· Pressão sistólica >200mmHG e/ou pressão diastólica
>110mmHg em repouso.
· Hipotensão ortostática (>20mmHg) sintomática.
· Estenose aórtica com gradiente>50mmHg e/ou orifício
valvar <0,75cm2
.
· Doença sistêmica aguda ou febre.
· Arritmia atrial ou ventricular descontrolada.
· Taquicardia sinusal com freqüência cardíaca >120bpm.
· Insuficiência cardíaca congestiva descompensada.
· Bloqueio atrioventricular de 3.º grau sem marca passo.
· Pericardite ou miocardite em atividade. Rev. bras. Educ. Fís. Esp., São Paulo, v.20, p.73-77, set. 2006. Suplemento n.5. • 77
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Conclusões
Atualmente, a busca pela melhor forma de tratar o idoso
encontra., cada vez mais, a opção de incentivar, insistentemente,
o incremento da sua atividade física.
O conceito antigo, preconizado por Hipócrates há quase 2.500
anos, de que “as partes do corpo que se mantém ativas envelhecem
com saúde enquanto as inúteis ficam doentes e envelhecem
precocemente”, parece ainda não Ter sido incorporado aos nossos
hábitos atuais ou às nossas recomendações profissionais.
Infelizmente, todas as evidência apontam para um futuro
preocupante caso não sejam tomadas medidas drásticas para
reverter este “sedentarismo epidêmico”, que não se restringe
mais aos adultos ou idosos mas assola cada vez mais os jovens e
as crianças.
Há níticas evidências pelas quais a prática de atividade física
pode interferir na saúde, principalmente quando se acompanham
de maiores possibilidades de satisfação pessoal e de possibilidades
de interação social.
Enfatiza-se a importância da diversidade de estratégias de
ação, preconizando a utilização sem preconceito de atividades
antes restritas a jovens, como os exercícios com pesos, ou as
atividades divididas em sessões durante o dia.
Principalmente nas atividades em grupo há o chamado
“ganho secundário”, que inclui o equilíbrio emocional, a autoestima
e a integração social, benefícios menos comumente
ressaltados na prática clínica cotidiana, porém extremamente
vantajosos para idosos.
Salientam-se, ademais, as possibilidades de riscos inerentes à
prática de atividade física por idosos portadores de doenças,
culminando com um resumo objetivo das condições em que a
prática dos exercícios deva ser evitada.
Um olhar cuidadoso detectará facilmente que isto ocorre
apenas em situações muito especiais, o que garante que, na
maioria dos casos, a atividade física deva ser estimulada em todas
as orientações dirigidas à promoção do envelhecimento saudável.