IMPOTÊNCIA SEXUAL

José Mário Reis é cirurgião vascular, presidente da Associação Brasileira para o Estudo da Impotência. Ele foi um dos pioneiros a estudar a impotência sexual masculina no Brasil.

Leonardo da Vinci, célebre mestre do Renascimento, baseado no fato de que acontecem ereções noturnas involuntárias, concluiu que o cérebro não controlava a função do pênis que, para ele, tinha mente própria. Ao dissecar cadáveres de pessoas enforcadas, da Vinci observou que o pênis endurecia quando se enchia de sangue e descreveu o mecanismo da ereção. No que se refere à sua autonomia, no entanto, ele estava enganado. O cérebro tem integração fundamental com o mecanismo da ereção.

O pênis é enervado por dois grupos de fibras nervosas. Uma carrega sinais inibitórios que impedem a ereção; a outra, sinais excitantes que a facilitam. Esses dois sinais integram-se na medula, localizada no centro da coluna vertebral. Para ser mais preciso, na parte inferior da coluna. Por isso, o pênis pode enrijecer sem a participação direta do cérebro, praticamente por reflexo nessa região da coluna. Entretanto, por comunicação estabelecida através de nervos, esses sinais entram em contato com a região mais central e profunda do cérebro especialmente ligada às emoções e à memória a qual, por sua vez, articula-se com o chamado cérebro pensante, isto é, com o lobo frontal localizado na frente e na camada mais superficial do cérebro, onde se processam o arrazoamento e as tomadas de decisão.
Esses mecanismos cerebrais totalmente integrados permitem que o cérebro, através de circuitos de neurônios, provoque sinais inibitórios e excitativos a fim de que o sangue conduzido pelas artérias penetre nos corpos cavernosos e, retido dentro deles por compressão, promova a ereção. Quando o sangue reflui, isto é, quando volta para a circulação geral, o pênis fica flácido e a ereção desaparece. Desarranjos nesse mecanismo podem ser a causa das disfunções eréteis.
Até 10 ou 20 anos atrás, pouco se conhecia a respeito da fisiologia sexual masculina e da fisiologia da ereção. Nos últimos anos, porém, extensa variedade de estudos provocou uma revolução nessa área, possibilitando melhor entendimento da fisiologia peniana e, consequentemente, a descoberta de novos métodos cirúrgicos e farmacológicos para o tratamento da impotência.

DISFUNÇÃO ERÉTIL

Drauzio – Em que consiste a disfunção erétil?

José Mário Reis – Para o indivíduo ser considerado impotente, precisa manifestar disfunção erétil permanente. Uma falha ocasional de ereção, que pode acontecer com todos os homens, não enquadra ninguém nessa categoria. Por outro lado, quando se fala em impotência sexual, muitas vezes estamos nos referindo a outras manifestações da sexualidade masculina que nada têm a ver com a ereção, como a falta de desejo ou de orgasmo e a ejaculação precoce ou retardada. Por isso, o termo impotência sexual, na literatura, foi substituído por disfunção erétil quando significa a incapacidade de conseguir ereção satisfatória para o ato sexual.

Drauzio – A disfunção erétil atinge que universo de homens?

José Mário Reis – Estima-se que, em âmbito mundial, uma população em torno de 155 milhões de homens apresentem disfunção erétil. Estima-se também que, em 2005, aproximadamente 300 milhões de homens manifestarão esse problema. No Brasil, calcula-se que os casos atinjam 10 milhões de homens.
Considerando-se a população adulta acima de 18 anos, estima-se, ainda, que 52% dos homens apresentarão algum grau de disfunção erétil: 10% representam os casos graves; 25%, os de disfunção moderada e 17%, os de disfunção mínima.
Mesmo assim, o termo disfunção erétil continua impreciso e contraditório. Deveria ser disfunção sexual. Quando se pergunta a um indivíduo sobre sua sexualidade, pergunta-se sobre ereção satisfatória ou não e sobre a qualidade da relação sexual. Para analisar o problema, mistura-se um pouco da epidemiologia com a avaliação emocional emitida pelo paciente.

CAUSAS AS DISFUNÇÃO ERÉTIL

Drauzio - Quais são as principais causas da disfunção erétil?

José Mário Reis – Há quatro causas principais. A mais importante é a emocional e atinge 70% dos homens. Os 30% restantes apresentam uma disfunção orgânica que pode ser vascular de origem arterial, hormonal e, em pequeno número, resultado de alterações na anatomia do pênis, como ocorre na doença de Peyronie.

Drauzio – E o cigarro, que influência tem?

José Mário Reis – Não vou repetir que o cigarro causa impotência sexual, porque isso está estampado nos maços que os fumantes compram. Vou citar um trabalho bem simples que fizemos aqui em São Paulo mesmo. Foram estudados doze indivíduos com histórico de disfunção erétil, todos fumantes. Para investigar a extensão de cada caso, aplicamos o teste de ereção farmacológica, isto é, injetamos uma droga no pênis e observamos o resultado. Todos responderam positivamente, obtendo um ângulo de ereção maior do que 105 graus em média. Uma semana depois, eles retornaram, mas antes de repetir o exame fumaram dois cigarros. Em 80% deles, o ângulo de ereção caiu para 60 graus o que não deixa dúvidas sobre a ação deletéria do cigarro no mecanismo da ereção.

Drauzio – O que se entende por causas emocionais da disfunção erétil?

José Mário Reis – A disfunção erétil não envolve apenas o pênis. Quando se estuda esse órgão, deve-se pensar sempre nele e na pessoa que o comanda, na vagina que está a sua frente e na pessoa que comanda essa vagina. A relação entre pênis e ereção subentende um envolvimento entre pessoas. Daí, a grande dificuldade para determinar o diagnóstico. Sexualidade não é doença, é disfunção. Se o indivíduo quebra uma perna, o ortopedista avalia a fratura e trata daquela perna independentemente do que o paciente esteja pensando ou sentindo. Na sexualidade, ao contrário, o enfoque tem de ser emocional, porque o pênis faz parte do relacionamento íntimo entre duas pessoas. É de extrema importância estabelecer se ele funciona mal e compromete a relação, ou se funciona mal porque a relação já está comprometida. Como já disse, em 70% dos casos de disfunção erétil, a emoção está envolvida na causa. É impossível, por exemplo, manter a ereção se o casal for surpreendido por ladrões, pois o medo libera substâncias (adrenalina) que bloqueiam o estímulo sexual. Se o indivíduo atravessa um mau momento na vida, não se pode exigir que tenha bom desempenho eretivo.

Drauzio – Há algum método para separar os casos emocionais dos orgânicos?

José Mário Reis – Há dados importantes a considerar. Estudos realizados pelo Instituto H. Ellis evidenciam que os homens procuram ajuda, em média, só quatro anos depois que o problema começou a manifestar-se. Isso demonstra como é difícil vencer a inibição e procurar um médico para tratar do assunto. Em comum, a história é sempre longa, mas com aspectos distintos. Uns se queixam da má performance em casa e também com outras parceiras. Se lhe perguntamos, porém, sobre a data da última relação, a resposta é contraditória – “Foi ontem e foi ótima.” – o que denota um problema de ordem provavelmente emocional.
No entanto, há aqueles que, apesar dos inúmeros insucessos, continuam tentando. Embora o pênis não corresponda, não se entregam, o que sugere a possibilidade de um componente orgânico. Existem, ainda, aqueles que desistiram de tentar. A última relação ocorreu há bastante tempo. Um comprometimento da ereção desse tipo é difícil de entender especialmente se considerarmos o mecanismo involuntário e constante das ereções noturnas indispensável para a manutenção saudável do sistema.
Durante certo período, imaginou-se que, se havia ereção noturna, a emoção era a responsável pelo mau funcionamento do pênis em vigília. Hoje, sabe-se que a doença arterial, por exemplo, pode impedir que o sangue chegue em volume adequado ao pênis. À noite, com o indivíduo mais relaxado, o fluxo sanguíneo é suficiente para provocar ereção o que não acontece quando a resposta sexual exige presteza. Portanto, ereção noturna não garante a integridade do mecanismo da ereção.

Drauzio – Está cientificamente comprovado que a ereção noturna é fundamental para manter a integridade das estruturas anatômicas do pênis, porque sem elas o sangue venoso retido exerce ação deletéria sobre os corpos cavernosos? 

José Mário Reis - As ereções noturnas ocorrem durante as fases de sono REM e são fundamentais para preservar os corpos cavernosos e o mecanismo da ereção. Não afastam, porém, a hipótese da incidência de algumas doenças como diabetes e aterosclerose. Em vista disso, foi criado um aparelho para registrar a ocorrência e o grau das ereções enquanto o indivíduo dorme a fim de avaliar se a fisiologia está conservada.

RESISTÊNCIA MASCULINA

Drauzio – Por que os homens com dificuldade de ereção hesitam em procurar ajuda?

José Mário Reis – A resistência parte do próprio indivíduo. É muito fácil procurar o médico para queixar-se de falta de ar, tosse ou dores no estômago. Admitir, porém, sua impossibilidade de manter relações sexuais é algo custoso e deprimente. Em geral, os homens só tomam a iniciativa estimulados pela parceira que nem sempre os acompanha ao consultório, mas é quem marca a primeira consulta. Eles cedem porque a relação está em jogo. A suspeita, por parte da mulher, de que haja um envolvimento extraconjugal e/ou sua suposição de ter-se tornado menos atraente e sedutora, muitas vezes, contaminam o relacionamento do casal.

CAUSAS EMOCIONAIS

Drauzio – Quais as causas emocionais que podem inibir o mecanismo da ereção?

José Mário Reis – A ansiedade encabeça a lista das causas emocionais que bloqueiam o mecanismo da ereção. Pode ser provocada pelo medo de falhar pela segunda vez ou pela inibição ou alvoroço diante de uma parceira que desperte atenção especial. A frase – “Você é muita areia para o meu caminhãozinho!” – elucida essa situação que, em geral, não ocorre com a companheira que pode até ser mais bonita e sedutora.
Outra causa importante é a falta de controle ejaculatório. O medo de ejacular depressa demais, de não dar prazer à parceira, de não conseguir a penetração que considera ideal, cria tanta ansiedade que ele falha durante o ato sexual.

Drauzio – Qual a influência do estresse a que está submetido o homem moderno?

José Mário Reis – O estresse do cotidiano, a falta de dinheiro no banco e o cigarro, por exemplo, são fatores que pesam no desempenho sexual do homem contemporâneo. Fala-se muito como as pessoas deveriam portar-se para estimular o desejo. Como pedir a um homem ou a uma mulher cujo dinheiro não chega para pagar as contas do mês que estejam dispostos a criar um clima e colocar um disco romântico na vitrola? O ideal seria transformar o ambiente e a rotina familiares, mas isso não é tarefa fácil.

Drauzio – Até que idade o homem pode estar ativo sexualmente?

José Mário Reis – Sexualidade não tem padrão. Basta lembrar que, em férias, as pessoas transam mais. Os parceiros não mudaram; mudaram o ambiente e o perfil da libido. Nessa hora, percebe-se que a sexualidade varia de instante para instante, de pessoa para pessoa, depende do relacionamento interpessoal e faz parte da qualidade de vida do ser humano. Por isso, seria temerário caracterizar procedimentos, ditos normais, nesse campo.

Grosso modo, o envelhecimento não traz consigo a perda da ereção nem da sexualidade. Entretanto, elas variam de acordo com a postura de cada indivíduo perante a vida. Um homem de 90 anos pode ter atividade sexual satisfatória com ereção, se estiver saudável, otimista e bem disposto. Essa capacidade, porém, estará ausente naqueles que, apesar de mais novos, estejam deprimidos ou doentes.

CAUSAS ORGÂNICAS

Drauzio – Quais as causas orgânicas da impotência?

José Mário Reis – Hoje, muito da atenção se volta para o distúrbio hormonal, porque se leva em conta o envelhecimento da população como um todo. Disso advém a proposta de indicar o uso de hormônios aos homens acima de 50 anos, como se faz com as mulheres. Todavia, é preciso tomar cuidado. Essa conduta ainda não foi cientificamente comprovada. Além disso, os homens não apresentam declínio abrupto dos hormônios masculinos porque, sendo preservadores da espécie, mantêm-se aptos para procriar durante toda a vida e para tanto precisam conservar o sistema íntegro.

Drauzio – Mas a taxa de testosterona não cai com a idade? 

José Mário Reis – Cai, mas não num nível que exija reposição. Na verdade, se dosarmos os índices de testosterona ao longo dos anos, veremos que sua produção estará preservada, assim como estarão preservados os espermatozoides. Um homem com 80 anos pode ter ereção e espermatozoides saudáveis para a reprodução.

Drauzio – É preciso considerar também a relação entre a reposição hormonal e o aumento da incidência do câncer de próstata.

José Mário Reis – É verdade. Por isso, repito que é preciso tomar muito cuidado. Felizmente, apenas 4% dos homens apresentam esse tipo de distúrbio que se reflete não na falta de ereção, mas na ausência do desejo sexual.

Drauzio – Há outra causa orgânica que mereça destaque?

José Mário Reis – Não se pode deixar de citar a causa vascular. A artéria ilíaca é responsável pela irrigação das pernas e dos genitais, ou seja, através dela o sangue que sai da aorta flui para essas partes do corpo. Se estiver obstruída por placas de ateroma, o indivíduo sentirá dor na barriga da perna, na coxa ou nas nádegas, quando anda. Ora, se é a mesma artéria que conduz o sangue para os membros inferiores e os genitais, é provável que a má circulação provoque também disfunção erétil. O indivíduo chega a ter ereção, mas não a mantém, porque ocorre uma fuga venosa.

Drauzio – Explique melhor o que é fuga venosa.

José Mário Reis – Nos anos de 1980, fuga venosa foi a expressão usada para explicar que o indivíduo perdia a ereção durante o ato sexual porque o sangue que chegava pelas artérias não ficava aprisionado nos corpos cavernosos e escapava pelas veias num volume e rapidez maior do que seria normal. Essa explicação simples e lógica serviu de fundamento para um número expressivo de cirurgias de ligadura das veias penianas. No entanto, essa terapêutica foi abandonada porque se concluiu que a doença não estava nas veias, e sim no mecanismo da ereção (o sangue chegava sem pressão) ou no aporte emocional.

DIABETES E AUTOINJEÇÕES

Drauzio – Qual o tratamento que se pode oferecer aos diabéticos com disfunção erétil?

José Mário Reis – Diabetes mal controlado evolui, geralmente, para complicações renais, oftalmológicas e genitais. Considerando tão-somente os aspectos sexuais da questão, trata-se de uma doença neurológica que altera os nervos que estimulam o pênis. O mecanismo da ereção está preservado, mas os nervos deixaram de comandá-lo. Embora o cérebro passe o estímulo para a medula, ela não o transfere para o pênis de forma harmônica.
Nesses casos em que a disfunção erétil resulta de uma falha na enervação, o tratamento proposto é a autoinjeção, que consiste em injetar no corpo cavernoso uma droga que provoca vasodilatação no pênis, favorecendo a entrada de mais sangue. O efeito é praticamente imediato. Cinco minutos depois de tomá-la, a ereção acontece.

Drauzio – Não dói introduzir uma agulha no pênis?

José Mário Reis – Dói muito pouco. Quando se pensa em aplicar uma injeção no pênis, a expectativa é de uma dor intensa. Acontece que o pênis, como o braço, tem pouca enervação e, ao penetrar a agulha, que é muito fina, o indivíduo sente apenas uma dorzinha. Diante da dor que esperava, ela é insignificante. Há indivíduos satisfeitos com os  resultados que tomam injeções desse tipo há mais de 15 anos sem nunca terem reclamado do incômodo da dor.
A autoinjeção pode ser indicada para diabéticos e para homens submetidos à prostatectomia radical, isto é, a retirada total da próstata que estava comprometida por câncer. Nos casos emocionais, associada à psicoterapia, também tem-se mostrado eficiente.

Drauzio – Ninguém se queixa que ir ao banheiro para tomar a injeção quebra o clima?

José Mário Reis – A felicidade de manter o pênis ereto compensa qualquer sacrifício, especialmente porque a ereção dura hora e meia em média, muito mais do que qualquer homem normal consegue manter.
As primeiras aplicações requerem cuidado especial porque a ereção pode prolongar-se por mais de 6 horas. Há um caso curioso a respeito disso. Pedi a um paciente que começasse usando pequenas doses e que me mantivesse informado. No dia seguinte, ele me telefonou dizendo que tudo tinha corrido muito bem, mas que estava em ereção plena havia 12 horas. Pedi que fosse ao consultório. Para minha surpresa, contou-me que estava em Miami o que dificultou um pouco o atendimento.

PRÓTESES PENIANAS

Drauzio - Que inovações trouxeram as próteses penianas?

José Mário Reis – As próteses penianas provocaram verdadeira revolução no campo da disfunção erétil. Na verdade, o nome deveria ser implante, porque a palavra prótese subentende a ideia de que alguma coisa foi retirada para outra ser posta no lugar. Não é esse o procedimento adotado. Para introduzi-las no corpo cavernoso, apenas afasta-se o tecido esponjoso, mantendo intacta a enervação do pênis e a glande. Em geral, são feitas de silicone e dão rigidez ao pênis permitindo a penetração na vagina sem alterar a capacidade de ejaculação, nem o desejo, nem o prazer.
Vencidas as dificuldades inerentes a qualquer pós-operatório, o desempenho sexual é restabelecido e, seis meses depois, o indivíduo nem se lembra de que usa uma prótese.
As primeiras tentativas de aplicação de próteses datam do século XIX. Essas eram feitas com um pedaço de costela. O problema é que o osso era reabsorvido pelo organismo e elas duravam pouco. Mais tarde, surgiram outras com articulações semelhantes às dos dedos da mão. Podiam ficar eretas e dobrar-se. Também não deram muito certo.
Atualmente, usa-se uma prótese dotada de um mecanismo hemodinâmico muito simples e que pode ser acionado pelo próprio portador permitindo o controle da ereção segundo sua vontade. Como não se mexe na enervação nem na glande, a sensibilidade fica totalmente preservada. Basicamente, ela consiste no seguinte: dentro do escroto, coloca-se uma bolsa cheia de líquido cuja saída é vedada por uma bolinha. Se esse pequeno reservatório for apertado com a mão, a bolinha se movimenta, o líquido é liberado e o indivíduo entra em ereção. Basta dobrar o pênis para que a situação se reverta. O líquido reflui para a bolsa, a bolinha retorna à posição inicial e a ereção desaparece. Embora a garantia dessas próteses seja de 5 anos, vários pacientes as usam há mais tempo sem complicação alguma. Além disso, o procedimento cirúrgico é bastante seguro e o período de internação muito curto. A única recomendação importante é que a prótese não deve ser usada nos primeiros 30 dias depois de sua implantação.

Drauzio – Como reagem as mulheres diante dessa nova realidade?

José Mário Reis – Muitas se sentem inseguras imaginando que o comportamento do companheiro se tornará mais ousado com outras parceiras. As próteses não mudam a personalidade de seu portador. Ele seguirá agindo como sempre de acordo com seus princípios, valores e interesses.

FÁRMACOS

Drauzio – Sem mencionar os nomes comerciais, vamos falar brevemente sobre as drogas utilizadas para ativar o mecanismo da ereção. Uma é a apomorfina que age nos centros cerebrais. A outra, a mais conhecida, é o sildenafil que age no próprio pênis e provoca vasodilatação. Qual é sua experiência com a utilização dessas drogas?

José Mário Reis – Acredito que o sildenafil tenha vindo para ficar, porque provou sua eficiência no corpo cavernoso considerado competente, ou seja, sem alterações patológicas. Nesse aspecto, essa droga serve até para testar se existe uma doença orgânica ou não. Se tomando corretamente o sildenafil ocorrer uma ereção plena, provavelmente o sistema está saudável. Nas lesões neurológicas, isto é, nas lesões de enervação como as provocadas por diabetes, traumas de medula ou na prostatectomia, a resposta gira em torno de 50% a 57%. Para esses casos, a autoinjeção apresenta melhores resultados.

Drauzio – Há algum risco no uso do sildenafil, uma vez que sua venda está liberada no comércio e muita gente a utiliza como droga de recreação?

José Mário Reis – Para pessoas jovens e saudáveis praticamente não há problema. Essa droga age por um período determinado e depois é eliminada do organismo. Seu efeito vasodilatador não se restringe ao pênis, mas reflete-se na musculatura lisa, artérias e veias de todo o corpo. Por isso, é preciso tomar cuidado. Se a pessoa apresenta problemas cardíacos e já faz uso de outros vasodilatadores, pode somar seus efeitos e ter complicações no quadro clínico.

Drauzio – Você acha que essa droga é realmente segura?

José Mário Reis – O sildenafil está sendo usado no mundo todo praticamente há dez anos. É uma droga segura, que oferece bons resultados e sem relato de complicações sérias decorrentes de sua utilização. No entanto, no caso daqueles que tomam vasodilatadores para o coração, só deve ser utilizada com orientação médica.

Drauzio – Há novos medicamentos para serem lançados nessa área?

José Mário Reis – Na linha dos vasodilatadores, estão sendo testados medicamentos que vão produzir ereção mais rápida e duradoura. A ideia é que seus efeitos apareçam depressa e se estendam por 24 horas, em vez das 4 horas que se consegue tomando sildenafil.